精神科里，約束和隔離意味著什么？

朱曉敏 王小平

樂樂秉著父母取名的寓意，18歲之前總體還算快樂。可18歲后，不知道是面臨集體住宿的新環(huán)境，還是天性里的抑郁素質(zhì)，抑或是青春期荷爾蒙不穩(wěn)定，總之，樂樂變得“悶悶不樂”，少言少語少動，成績直線下滑。

經(jīng)商的父母忙于應酬，直到真正明白問題嚴重性的時候，樂樂已經(jīng)實施了割腕自殺行為。驚慌失措的父母打了“120”。他們放下手頭所有事情，全天候陪著樂樂住院，但是清醒過來的樂樂并沒有覺得活著有多好，反而埋怨父母為什么不讓她遂愿，而且根本不愿意配合治療，不吃藥、不吃飯。她低聲說：“你們不讓我速死，我就慢慢餓死給你們看。”這話語的力量無異于驚天霹靂。亂作一團的父母把壓力轉(zhuǎn)向醫(yī)護人員：“你們趕緊啊，救救我孩子，不能讓她這樣下去！”

經(jīng)過溝通，樂樂被轉(zhuǎn)入精神衛(wèi)生中心實施約束，在此基礎(chǔ)上配合抗抑郁藥物以及營養(yǎng)支持等治療措施。

與樂樂同病房的，是另一位女性病人纖纖。纖纖雖然體型瘦弱，但活動量絕對驚人。纖纖的年齡已經(jīng)不小了，年近30歲，而且診斷也不是成人注意力缺陷與多動障礙。纖纖自小學業(yè)優(yōu)異，不論做什么事情專注力都很強，工作后業(yè)績也不錯。后來單位來了個新加坡的高材生，短短時間內(nèi)獨領(lǐng)風騷，業(yè)務量幾乎是其他銷售員的幾倍。纖纖被打擊了，幾乎沒日沒夜地加班，幻想著把業(yè)績提上去，和高材生抗衡。可能是過度勞累、嚴重的睡眠缺乏，更可能是后來醫(yī)生采集出來的纖纖家族里面非常強的陽性家族史（纖纖的奶奶、姑姑、姨媽以及母親幾乎都在生命的某一時期患上情感障礙），纖纖最終被診斷為“躁狂癥”。比她的血親更為嚴重的是，纖纖非常具有攻擊性，她會迅速抓住母親的頭發(fā)并撕扯起來，甚至去咬同事。當她被送進病房時，冷不防朝接診醫(yī)生的大腿上狠狠踢了一腳，于是她就被約束在床上了。

盡管無法起身，但纖纖常常一口痰或者滿口水準確無誤地襲擊到查房的醫(yī)護人員或者同房的病人身上，剛到嘴中的藥就被她像發(fā)射“導彈”一樣吐到墻上，并且沒日沒夜地大喊“殺人了！放火了！大家都跑吧！”纖纖的舉動嚴重干擾了其他病人的休息。結(jié)果，纖纖只能被放到隔離間，實施隔離性保護醫(yī)療措施。

樂樂轉(zhuǎn)入精神衛(wèi)生中心后，纖纖已經(jīng)住院一周了，她剛剛從隔離病房搬出來。攻擊行為沒有了，但是精力還是很旺盛，話語連珠，一刻也不閑著。

同樣都經(jīng)歷了保護性醫(yī)療措施的樂樂、纖纖成了一對病友。一個依然提不起神，另一個繼續(xù)精力充沛。

樂樂和纖纖所接受的“約束”和“隔離”是保護性的醫(yī)療措施。

保護性醫(yī)療措施是指在精神科醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員針對患者的特殊情況，對其緊急實施的一種強制性的、最大限度限制其行為活動的醫(yī)療保護措施。它是精神科治療護理這類特殊病人的方法之一，目的是最大限度地減少其他意外因素對病人的傷害，或者病人對他人的傷害。很多文獻把約束和隔離放在一起進行研究，但事實上，二者還是有些細微差別的。就筆者所知，約束是指用約束用具對病人實施行為限制，形式包括給病人穿上保護衣、約束背心以及用棉布約束帶等將病人的手腕和踝、肩、膝等部位進行約束后，固定在病床或椅子上，不需要限制在特殊的房間，可以在普通病房實施；而隔離是單獨把病人限制在一個特殊的房間，也就是隔離間，而非普通病房。為了安全起見，除非被約束的病人有24小時陪護，否則需要與其他未被約束的病人分開，防止被未約束的病人受到傷害。

很多人覺得，約束、隔離這些措施很野蠻，一些不明真相的媒體會惡意報道，但作為精神衛(wèi)生工作者，實施這些保護性醫(yī)療措施確實是有法可依的。我國2013年5月1日頒布的《精神衛(wèi)生法》第40條第一款中規(guī)定：“精神障礙患者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫(yī)療措施。”案例中的樂樂存在嚴重的自殺行為，先是割腕自殺未遂，然后想通過絕食拒藥來結(jié)束生命，符合《精神衛(wèi)生法》規(guī)定的“傷害自身行為”；而纖纖的攻擊性相當明顯，咬同事、撕扯母親的頭發(fā)、踢打醫(yī)生，這些都是《精神衛(wèi)生法》中提到的“危害他人安全”的行為。所以，精神科醫(yī)護人員可以依法對類似的病人實施約束、隔離這樣的保護性醫(yī)療措施。

當然，《精神衛(wèi)生法》也明確規(guī)定，在實施保護性醫(yī)療措施之后，應該告知病人的監(jiān)護人。同時，《聯(lián)合國保護精神疾病患者和改善精神保健的原則》也規(guī)定：“在有私人代表或涉及私人代表時，應立即向其通知對患者的人體束縛或非自愿隔離。”當被告知要對樂樂實施約束時，樂樂的父母一百個不愿意，但醫(yī)生本著知情同意的原則，耐心地用其他病例現(xiàn)身說法，樂樂的父母最終同意了。幾天后，他們看到了這樣做的益處，以至于他們會主動向后來的病人家屬宣傳約束的必要性。纖纖的母親雖然一開始對隔離心存恐懼，但她心中相當清楚，這種措施可能是目前能夠最好地控制女兒的方案了。不管家屬的初始態(tài)度如何，醫(yī)護工作者都有義務詳細告知家屬約束隔離的益處以及可能帶來的風險，如同手術(shù)前的知情同意書一樣，告知后需要監(jiān)護人簽字。

其實，除了樂樂、纖纖這些因為抑郁、興奮等情感障礙導致的自傷、傷人行為之外，還有很多嚴重的精神障礙病人，如精神分裂癥病人可能因幻覺、妄想等癥狀而導致行為紊亂，如聽到有聲音告訴他去跳樓、撞墻傷害自己，聽到聲音告訴他去傷害別人，或者堅信有人害他，從而先下手為強，殺掉無辜者等，這些病人由于不能控制自己的行為，存在較大的人身危險，如果不加控制可能會對其他精神障礙病人和醫(yī)務人員造成傷害，所以，也需要實施約束、隔離的保護性醫(yī)療措施。

另外，在老年精神科，一些癡呆、運動靈活性欠佳或有行為問題的病人，在物質(zhì)成癮科，一些飲酒導致的精神障礙病人可能存在意識障礙、躁動、譫妄等癥狀，都是需要實施約束措施的，以防摔傷等自我傷害的意外發(fā)生。但方式一般比較溫和，多是采用床欄的形式。但目前針對老年精神障礙病人的措施已經(jīng)不再歸為“保護性醫(yī)療措施”，它們只是一種常規(guī)的“保護性護理措施”，前者是無可替代的醫(yī)療手段，是不得已而實施的醫(yī)療行為，需要醫(yī)囑；后者則不需要醫(yī)囑，但需要在護理記錄中體現(xiàn)。

約束、隔離等保護性醫(yī)療措施有沒有風險呢？

答案是肯定的。任何醫(yī)療措施或多或少都存在風險。保護性醫(yī)療措施是精神科一種特殊的治療手段或輔助治療手段，在臨床工作中必不可少；另一方面，約束隔離也可能存在不良后果，如導致病人暈厥，形成靜脈血栓等，更有甚者，這種措施被濫用于其他目的，因此通常需要對其嚴格限制。《聯(lián)合國保護精神疾病患者和改善精神保健的原則》規(guī)定：“任何患者都應有權(quán)在最少限制的環(huán)境中接受治療，并且得到最少限制性或侵擾性而符合其健康需要和保護他人人身安全需要的治療。”同時規(guī)定：“不得對患者進行人體束縛或非自愿隔離，除非根據(jù)精神病院正式批準的程序而且是防止即時或即將對患者或他人造成傷害的唯一可用手段。使用這種手段的時間不得超過為此目的所絕對必要的限度。所有人體束縛或非自愿隔離的次數(shù)、原因、性質(zhì)和程度均應記入患者的病歷。受束縛或隔離的患者應享有人道的條件，并受到合格的工作人員的護理和密切、經(jīng)常的監(jiān)督。”世界精神病學大會《夏威夷宣言II》規(guī)定：“精神科醫(yī)生不能利用職業(yè)特權(quán)侵犯任何個人和團體的尊嚴和權(quán)利，不能讓不正當?shù)膫€人愿望、感情、偏見和信仰干擾治療。”其他國家或地區(qū)的法律對此也有類似規(guī)定，如我國臺灣地區(qū)《精神衛(wèi)生法》第37條規(guī)定：“精神醫(yī)療機構(gòu)為醫(yī)療之目的或為防范緊急暴力意外、自殺或自傷之事件，得拘束病人身體或限制其行動自由于特定之保護設(shè)施內(nèi)，并應定時評估，不得逾必要之時間。”

所以，我們可以得到這樣兩個結(jié)論—對于公眾來說，要理解保護性醫(yī)療措施的合理使用在臨床上有時是十分必要的，它的目的是最大限度地減少意外因素對病人的傷害，或者病人對他人的傷害，有些時候它是唯一的辦法；對于精神衛(wèi)生醫(yī)護人員來說，必須遵循嚴格的標準和流程，因為一旦缺少了規(guī)范和監(jiān)督管理，可能就會導致不必要甚至濫用保護性醫(yī)療措施，不僅影響醫(yī)療質(zhì)量，還有可能侵犯到精神障礙病人的合法權(quán)益，而在防范危險行為時，要在最短時間使用，最小化限制病人的自由。