重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子在壓瘡護理中的應用

楊柳　張友群　劉娟娟等

[摘要]目的：探討重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子凝膠在Ⅱ～Ⅲ期壓瘡治療護理中的臨床效果。方法：選取2011年2月～2013年2月Ⅱ～Ⅲ期帶壓瘡入院患者85例（98處），試驗組應用重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子凝膠治療，對照組創面應用SD-Ag霜。分別對兩組療效、細菌存在情況及PUSH評分進行觀察。結果：試驗組平均愈合時間為（16.75±1.22）天，有效率96.49%，對照組平均愈合時間為（21.73±4.55）天，有效率78.05%。換藥14天后，試驗組的PUSH評分為（5.76±2.59）分，對照組為（8.59±3.23）分，各項指標對比均具有顯著性差異（P<0.01）。結論：重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子凝膠能減少Ⅱ～Ⅲ期壓瘡創面細菌繁殖，促進肉芽組織生成，顯著縮短愈合時間。

[關鍵詞]壓力性潰瘍；rhGM-CSF；粒細胞巨噬細胞集落刺激因子

[中圖分類號]R62 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）04-0332-04

壓瘡是臨床常見的并發癥之一，壓瘡一旦發生，不僅會給患者帶來新的痛苦，若繼發感染還會加重病情導致死亡。隨著基因工程的進步，重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（recombinant human GM-CSF，rhGM-CSF）在創面修復中得到越來越廣泛的應用。rhGM-CSF是一種多功能細胞因子，已證實在皮膚組織的創面愈合中發揮著重要作用[1]。我院自2011年2月開始，應用rhGM-CSF凝膠治療護理Ⅱ～Ⅲ期壓瘡患者，效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2011年2月～2013年2月入我院治療的壓瘡患者，按照美國國家壓瘡咨詢工作組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）2007壓瘡分級標準[2]，入選Ⅱ～Ⅲ期壓瘡。納入標準：年齡≥18歲，患者或家屬有治療愿望。排除標準：①最近3個月內參加過其他新藥臨床試驗；②過敏體質者及對藥物成分過敏者；③孕婦及哺乳期婦女；④糖尿病及全身嚴重感染患者。共計入選85例（98處）Ⅱ～Ⅲ期壓瘡。其中男性54例（66處），女性31例（32處）。Ⅱ期壓瘡54處，Ⅲ期壓瘡44處。年齡18～72歲，平均（53.64±15.80）。壓瘡存在的時間為（58.64±43.68）天。壓瘡面積（22.9±7.0）cm2。將患者隨機分為試驗組47例（57處）和對照組38例（41處），兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 創面處理：操作者為取得資質的造口治療師，統一專門培訓操作方法及評估標準。處理創面時必須遵守無菌操作原則，避免二次污染。首先用生理鹽水清洗創面，將壓瘡內的壞死組織、膿液及異物徹底清除[3]，再用碘伏涂抹，隨后用生理鹽水棉球擦凈。試驗組采用小紗布將rhGM-CSF凝膠（金扶寧，長春金賽藥業股份有限公司提供，國藥準字號：S20100601）搓揉均勻，覆蓋壓瘡創面，對于皮下潛行區域，將凝膠紗條填塞于間隙內，外用無菌干紗加壓包扎，隔天換藥。對照組采用傳統方法，即磺胺嘧啶銀（SD-Ag）霜（鄂藥準字H20110728），用法同試驗組。

1.2.2 全身干預：壓瘡以局部受到摩擦力、剪切力和壓力等導致皮膚破損或潰瘍為主要原因，同時消瘦、惡液質等特殊體質也是發生壓瘡的基礎原因[4]。所以，從患者初診至治療結束護士均應進行全身干預。內容包括：①基礎護理：保持床單位清潔、干燥、平整，囑家屬為患者穿戴透氣性好的純棉衣物，經常換洗；②定時翻身：鼓勵和協助患者每2～3h翻身一次，翻身時采用無張力手法，即將手放到患者身體下受力較大部位向身體正中線方向用力托起患者，取左或右斜30°軸線翻身，防止危險部位皮膚緊繃[5]，③營養支持：糾正貧血及低蛋白血癥，予以高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，對不能進食者給予鼻飼，遵醫囑進行補液、輸血、靜脈滴注高能營養物質等支持療法，以增強組織修復能力；④預防感染：定時開窗通風，保持病室空氣流通，減少人員探視，以防止上呼吸道感染，避免因感冒發熱使壓瘡迅速擴大或愈后復發；⑤心理護理：壓瘡患者通常久治不愈，家屬及本人容易失去信心，為此護理人員應對患者表示同情及理解，給予心理疏導及健康宣教，對待患者提出的疑問要耐心一一解答，爭取早日康復。

1.3 倫理學研究要求：患者知情同意，并隨機分組，但不告知患者被分入哪一組（單盲）。本研究經醫院倫理委員會批準，征得患者同意并在知情同意書上簽字，昏迷患者由家屬代簽。患者可以隨時退出本研究，并保證其隱私不被泄露。

2 評價指標

2.1療效評價：①創面愈合時間：為每處壓瘡從治療開始至愈合所需的時間為愈合時間；②愈合分級：治愈為壓瘡閉合，3%過氧化氫涂抹無泡沫產生；好轉指創面減小，部分創面干燥、紅潤，新生肉芽組織長出，炎性滲出液減少；無效為創面無明顯變化，炎性滲出液仍較多。治愈加好轉計為總有效。

2.2 傷口內細菌培養結果：分別于換藥前、換藥第7天、換藥第14天戴無菌手套，使用棉棒釆集傷口內的分泌物做細菌培養，有細菌計為陽性，無細菌計為陰性。愈合的傷口，按無細菌感染計算。

2.3 壓瘡愈合評分：采用壓瘡愈合量表（Pressure ulcer scale of healing， PUSH）[6]進行評分。分別于換藥前及換藥第7、14天對創面面積、創面滲液量、壓瘡組織類型3項計分匯總，總分下降為有效，總分上升為惡化，總分無變化為無效，用于綜合評估壓瘡處理各階段的療效。評分標準見表1。

3 統計學方法

將全部資料錄入SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，服從正態分布時兩組均數比較采用配對t檢驗；兩組創面愈合率和療效比較采用Wileoxon秩和檢驗，兩組總有效率的比較采用χ2檢驗；當P<0.05差異有統計學意義。

4 結果

4.1療效比較：對照組41處壓瘡中，32處（78.05%）治療有效，試驗組57處壓瘡中，55處（96.49%）治療有效；試驗組總有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

4.2細菌培養結果：換藥前、換藥7天、換藥14天感染細菌情況比較采用χ2檢驗。換藥前兩組創面感染細菌情況比較差異無統計學意義（P=0.932），有可比性；換藥7、14天兩組創面感染細菌情況比較差異具有統計學意義（P=0.000），見表3。

4.3換藥前及換藥7、14天PUSH評分：兩組患者換藥前PUSH評分差異無統計學意義（P>0.05），顯示具有可比性；換藥7、14天兩組患者創面PUSH評分差異具有統計學意義（P<0.05），見表4。

5 討論

從全球范圍來看，壓瘡的發生率與15年前比較并沒有明顯的下降，預防和護理壓瘡仍是難題。隨著人口老齡化，慢性疾病患者群體的增多，壓瘡的發生嚴重降低了患者的生活質量。Ⅱ期以上壓瘡通常伴隨感染，細菌可分泌蛋白水解酶分解纖維蛋白，抑制成纖維細胞等的遷移，故細菌感染可明顯抑制創面上皮再生[7]。而且，壓瘡患者在治療疾病的過程中，一般都經歷過多次換藥及高檔抗生素的應用，存在一定程度的耐藥性。因此，理想的壓瘡外用藥應該具有抗菌譜廣、作用性強、減少滲出、促進上皮生長、無毒性的特點。本研究采用的rhGM-CSF凝膠可增強中性粒細胞、單核細胞趨經及其活性，參與并且對創面愈合過程中炎癥反應環節進行調節[8]。從本研究可以看出，換藥第7天和14天時，試驗組細菌清除情況明顯優于對照組，差異具有統計學意義，說明rhGM-CSF相比SD-Ag更具有明顯抗菌優勢。

在整個治療過程中，造口治療師采用PUSH計分表跟蹤評分（“直至壓瘡閉合”去掉），從表4結果可以看出，應用rhGM-CSF凝膠治療后，患者7、14天評分呈明顯下降趨勢，遠遠快于SD-Ag組。試驗組有效率為96.49%，對照組有效率為84.93%。試驗組愈合時間為（16.75±1.22）天，對照組為（21.73±4.55）天。以上數據綜合顯示rhGM-CSF能促進組織修復和再生（“減少滲液”去掉），加速傷口愈合。試驗組大部分患者在使用rhGM-CSF治療后的第5～7天，組織學檢查發現新生表皮細胞出現明顯角化，后續觀察也未發現引起紅腫、過敏等不良反應，證實rhGM-CSF在創面修復中的可靠性和安全性。而且，我們發現部分患者在使用AD-Ag霜換藥過程中，創面有加深的現象，可能和霜劑在創面上應用形成薄痂易導致創面加深有關。而凝膠制劑不粘連傷口，換藥時患者疼痛感明顯優于對照組。

綜上所述，筆者認為除積極消除病因，加強翻身，保持皮膚清潔干燥及全身營養支持外，護理人員遵醫囑采用rhGM-CSF凝膠換藥，能促使壓瘡部位的上皮細胞在無菌、濕潤的環境下形成，促進肉芽再生，能達到加速創面愈合的作用。但對于直徑大于5cm的壓瘡創面，則建議采取手術植皮治療，這不僅能縮短病程，也利于功能康復。

[參考文獻]

[1]吳巍巍.外用重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子凝膠與金因肽在Ⅱ°燒（燙）傷創面應用對比研究[J].中國美容醫學，2010，19（23）：129-130.

[2]Black J，Baharestani M，Cuddigan J，et al.National pressure ulcer advisory panel's updated pressure ulcer staging system[J].Dermatol Nurs，2007，19：343-349.

[3]馬虹，孫強，田卓民.負壓封閉引流技術在42例難治性壓瘡患者中的應用[J].中華護理雜志，2010，45（8）：696.

[4]劉艷芳，于鳳蓮，王波.外敷藥物對潰瘍期壓瘡愈合的療效觀察[J].中國美容醫學，2012，21（7）：159.

[5]安靜春.去腐生肌膏聯合居家護理在壓瘡延續護理中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志，2013，29（4）：7.

[6]蔣琪霞，李曉華，胡素琴，等.壓瘡愈合計分對評價壓瘡清創效果的可行性及有效性分析[J].醫學研究生學報，2010，23（5）：518-521.

[7]Schierle CF，Dela Garza M，Mustoe TA，et a1.Staphylococcal biofilms impair wound healing by delaying reepithelization in a murine cutaneous wound model[J].Wound Rep Regen，2009，17（3）：354-359.

[8]郭敏，崔文慧，徐祥，等.小鼠急性皮膚缺損創面粒-巨噬細胞集落刺激因子表達特點及其作用機制[J].中華創傷雜志，2011，27（7）：652.

[收稿日期]2013-11-23 [修回日期]2013-12-24

編輯/何志斌