以鼻中隔軟骨為鼻小柱支撐移植物在鼻尖整形中的應用

孔曉　梁俊剛　牛永敢等

[摘要]目的：探討以鼻中隔軟骨為鼻小柱支撐移植物在東方人鼻尖整形中的應用。方法：在50例鼻尖整形患者中，均以鼻中隔軟骨為鼻小柱支撐移植物，使用固定懸浮型移植27例，延伸型移植13例，鼻中隔延伸型移植10例。結果：除1例因術后鼻尖突出度不足，經二次手術糾正外，余49例鼻尖成形良好，患者對手術效果滿意。結論：根據不同情況，以鼻中隔軟骨的不同植入形式進行鼻小柱支撐移植是鼻尖整形中一項良好的手術技術。

[關鍵詞]鼻中隔軟骨；鼻小柱支撐移植物；鼻尖整形

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）04-0283-03

綜合鼻整形手術需要對鼻尖部進行改善，而鼻小柱支撐移植物的選擇及應用，對手術的效果起著關鍵作用。常見鼻小柱支撐移植有多種方式，均各有優缺點。本文通過對自體鼻中隔軟骨不同植入方式的應用，探討各種植入方式的適應證、優缺點及手術方法等方面的問題，現報道如下。

1 臨床資料

本組50例，男16例，女34例；年齡18～32歲，平均23.4歲；鼻中隔軟骨均發育正常，無既往疾病史，其中鼻尖低平者34例，鼻尖肥大者7例，鼻尖偏斜者6例，輕度唇裂術后繼發鼻畸形者3例。合并有鼻背隆起不足32例，短鼻7例，駝峰鼻6例，5例鼻背正常。

2 手術方法

2.1 麻醉：均采用經口插管全麻，并使用含有1：100 000腎上腺素生理鹽水注射液在鼻小柱切口處、鼻尖部、鼻背部和鼻中隔兩側，行局部浸潤注射。

2.2 切口設計：均使用開放式入路，跨鼻小柱切口設計成倒“V”形，并向鼻小柱兩側延伸與鼻翼軟骨下緣切口相連續。

2.3 鼻中隔軟骨的獲取：沿切口設計線完成皮膚切開后，在軟骨膜上分離，暴露雙側鼻翼軟骨，分離至鼻中隔前角，切開鼻中隔軟骨膜，分離鼻中隔軟骨，切取部分鼻中隔軟骨備用（注意在其前側及下端至少要留15mm寬的軟骨，防止術后鼻塌陷）（圖1）。

2.4 分離植入腔隙及軟骨移植：在鼻翼軟骨內側腳之間分離，直達鼻棘，根據鼻尖部情況，將所取軟骨制作成不同大小、形態的軟骨條植入，調整兩側對稱后，5-0的PDS線縫合固定，不接觸鼻棘的為固定懸浮型；向前超出鼻翼軟骨穹窿部的為延伸型；與鼻中隔固定后延伸至鼻小柱，并作鼻小柱支撐的為鼻中隔延伸型。

2.5 其它手術操作：完成鼻尖成形術，鼻背隆起術，短鼻延長術、駝峰鼻截除術等。

3 結果

在50例受術者中，傷口均Ⅰ期愈合，除1例因鼻尖前突度不足而在半年后修復外，所有受術者均對治療效果滿意。

4 典型病例

某女，26歲，因對鼻外形不滿意要求手術。患者無鼻部外傷及相關疾病手術史，無呼吸功能障礙。查體提示鼻尖突出度不足，鼻根、鼻背低平，鼻小柱退縮。手術使用鼻中隔軟骨為鼻小柱支撐移植物增加鼻尖突出度，并調整鼻唇角、小柱-小葉角等鼻尖相關角度，另使用游離真皮組織瓣為鼻根-鼻背移植物增加二者的高度。術后效果滿意（圖2）。

5 討論

Anderson[1]提出的鼻尖“三角架”理論是指導鼻尖整形的可靠依據。其認為：兩個鼻翼軟骨的外側腳各為“三腳架”中的一個支架，兩個內側腳結合在一起為另一個支架，鼻尖的前突度、界限及頭側、尾側旋轉可通過調整各個支架來完成。鼻尖突出的主要支撐結構[2-4]之一是鼻翼軟骨的內側腳，其長度及強度對鼻尖的前突程度起著至關重要的作用。因此，對于鼻翼軟骨發育不良的東方人，想獲得滿意的鼻尖整形手術效果，就必須加強或者重建三腳架的結構，而鼻小柱支撐物移植就是加強中間腳架的重要手段，該技術在東方人鼻尖整形中起著至關重要的作用。

5.1以鼻中隔軟骨為鼻小柱支撐移植物的優缺點

5.1.1優點：①鼻中隔軟骨取材部位與鼻部手術為同一個術區，取材方便，且不增加供材區；②鼻中隔軟骨與鼻翼軟骨部位接近，均為透明軟骨，具有良好的組織相容性，且鼻中隔軟骨性質穩定，能夠在體內長期存在而不發生并發癥、排斥等反應；③鼻中隔軟骨自身的厚度、強度、彈性可加強或重建鼻小柱支撐，增加鼻尖部的支撐及延伸；④參考Gunter報道的鼻中隔軟骨片最大可取至25～40mm[5]，發育正常的鼻中隔軟骨可提供鼻小柱支撐等鼻尖整形所需大小的原材料；⑤鼻中隔軟骨適當切取，基本不會對鼻部外形及功能產生影響，且可對鼻中隔偏曲起到良好的矯正作用。

5.1.2 缺點：①鼻中隔軟骨發育不足、疾病或手術史等無法提供自體鼻中隔軟骨的情況，不能應用該植入方式；②鼻中隔軟骨提供的大小有一定限制；③鼻中隔軟骨自身強度、厚度及植入方式等難以對鼻尖增高、延長等提供較大支撐力度；④不當的鼻中隔軟骨切取方式，可影響患者鼻部外形和功能。

5.2鼻中隔軟骨切取要點：①鼻中隔粘膜兩側應用含有腎上腺素的生理鹽水液腫脹注射有利于術中剝離及減少出血；②術中分離、暴露出鼻中隔前角是切取軟骨的前提；③術中右側開口剝離后，暴露淡藍色的鼻中隔軟骨，充分剝離后打開部分側鼻軟骨與鼻中隔軟骨的連接，暴露整個鼻中隔軟骨，觀察其形態并考慮切取大小，應用“D”形刀沿擬切開線切開至對側鼻中隔軟骨粘膜下，并在對側擬切除軟骨粘膜下剝離，減少剝離范圍，保持剩余鼻中隔支架軟骨膜的連續性，避免降低支架的支撐力度、鼻中隔穿孔及積液等并發癥；④鼻中隔軟骨與篩骨垂直板及犁骨之間的連接應用剝離子行壓開分離；⑤術區內如單側鼻中隔粘膜破裂，可無需處理，雙側則需縫合或軟骨回置，以防止并發癥。

5.3鼻小柱支撐移植物的大小：其理論上并無嚴格要求，但實踐中一般要求厚度不能小于1mm，否則支撐力不足；不能大于3mm，否則會出現鼻小柱增寬；寬度多在3～5mm；長度須根據鼻尖的最終高度來定，一般在12～16mm[6]。如果需要做延伸型的鼻小柱支撐[7]，則長度不能短于25mm。鼻中隔延伸型移植時，根據不同情況，移植物長度和形狀會有變化，以超過鼻中隔尾端，能與鼻翼軟骨固定為宜。

5.4鼻中隔軟骨作為鼻小柱支撐移植物的植入方式：分為固定懸浮型移植、延伸型移植、鼻中隔延伸型移植三種。固定懸浮型移植是將移植物縫合到雙側內側腳之間，加強內側腳的力量，以起到穩定、支撐鼻尖的作用。在植入的過程中，移植物在下方不能與鼻前棘接觸，一般要留一2～3mm厚的軟組織墊，使移植物隨唇部在鼻嵴上方可以來回運動，達到更為自然的動態效果，同時防止移位導致鼻小柱偏曲。在前方，一般應低于穹窿部2mm，術中需注意調整鼻翼軟骨的內側腳和中間腳與移植物相適應。但該方式隨著時間的延長可能會出現鼻尖突出度下降，所以多在鼻尖穹窿上方使用移植物以抵消這種突出度的喪失。由于鼻中隔自身的厚度原因，較少做固定型移植，但固定式鼻小柱支撐移植物是提升鼻尖突出度最有效的方法，因為移植物被固定到鼻嵴或上頜骨前，能夠給鼻尖提供更為穩定且強有力的支撐；還可幫助延長鼻長度。在某些情況下，如需選用鼻中隔軟骨作為固定移植物，多在鼻棘和移植物兩側加用兩片小的軟骨夾持，并進行縫合固定，以保持移植物固定的位置位于正中。

延伸型移植與固定懸浮型移植基本類似，即可固定于鼻嵴，也可不接觸，該移植物除了協助保持鼻尖處的支撐，增加鼻尖突出度外，主要適用于需要形成合適鼻小柱-下小葉轉角的病例。通常將軟骨條中上轉折部制成帶有一定角度的植入物，但需注意最終支架結構的鼻小柱-小葉角須控制在35°～45°。

鼻中隔延伸型移植分為三種形式，即：延伸型鼻中隔擴展移植物、鼻中隔板條形移植物、鼻中隔尾端延伸移植物。因其具有提供鼻尖突出度、支撐作用，故列入該文的應用研究范疇之內，除此之外其上述三型還具有控制鼻尖的形狀、旋轉和位置等作用。上述移植方式雖然增加了鼻尖支撐及延伸等結果的穩定性，節約了植入材料，減少了并發癥，但該方式對鼻尖的增高、延長程度有限。①延伸型鼻中隔擴展移植物與鼻背擴展移植物類似，但長度進一步向下延伸，并在尾端增寬，向前方突起，形成一個“曲棍球棒樣外觀”，其增寬的起始位置是鼻尖上折點的位置，角度大小可根據皮膚厚度調整，一般為45°～60°；轉折上方應足夠長以擔負其足夠的力量，這種移植物可以在起到擴展移植物的作用同時，增加了鼻尖的突出度，延長了鼻中隔尾端；筆者的經驗是：在有充足的軟骨可以提供時，使用雙側的更有利于鼻中隔中線的維持，否則再使用小塊的板條進行加固；②鼻中隔板條形移植物是一對板條形移植物，成對角狀穿過鼻中隔L形支架的尾側緣-鼻背連接處，伸入鼻尖小葉復合體中；其作用弱于第一種類型，但在軟骨量不足時亦可以使用，也可用于對單側第一種類型的加強；③鼻中隔尾端延伸移植物是直接附著于鼻中隔前角下緣起到延長作用的軟骨片。它有時可替代鼻小柱支撐移植的作用，還可用于糾正鼻小柱退縮，鼻唇角過小。使用時注意保持鼻中隔始終應位于正中線上。

5.5 鼻中隔軟骨移植物的固定方式：移植物的縫合固定對于保持其位置相當重要。筆者使用紫色5-0的PDS縫合線，既便于顯示清晰，較長效固定，又可被吸收。固定懸浮型、延伸型移植物在術中固定時，須將兩側鼻翼軟骨的內側腳與移植物縫合固定一起，從而完成中間腳架的重建，需注意縫合時兩側張力的均衡，否則術后會出現鼻小柱歪斜，導致手術失敗或患者對手術效果不滿意。筆者習慣應用5號注射針頭將兩側鼻翼軟骨內側腳與移植物固定，觀察鼻小柱的位置無偏斜后，再行縫合固定，這是確保手術成功的重要步驟。對于鼻中隔延伸移植物的固定，第一類移植物在鼻中隔前角的上方縫合時，先將移植物與鼻中隔軟骨縫合固定，再把側鼻軟骨開放段與移植物復合體縫合到一起，尾端需與鼻翼軟骨的內側腳縫合，獲得理想的鼻尖位置、角度和高度；第二類移植物縫合于鼻中隔時，至少應縫合三針，且形成一個三角形，以增加并保持移植物位置的穩定性；第三類移植物使用時注意保持鼻中隔始終應位于正中線上，一般采用“水平8字”縫合保持正中，必要時在兩側加用小的軟骨片縫合于移植物和鼻中隔尾端的兩側，保持其位置。

[參考文獻]

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[收稿日期]2013-11-27 [修回日期]2014-01-21

編輯/張惠娟