下瞼緣切口組織瓣聯合自體脂肪轉移修復顴部凹陷畸形

眭云鵬　簡雪平　馬麗等

[摘要]目的：探討下瞼緣切口入路組織瓣聯合自體脂肪轉移修復顴部軟組織凹陷畸形的方法。方法：根據凹陷部位可采用兩種修復方法：①凹陷部位在顴脂墊以上：采用下瞼緣切口入路，松解瘢痕攣縮的眼輪匝肌；褥式縫合兩斷端，釋放眶隔內脂肪；填充在凹陷區皮下眼輪匝肌與眶隔之間，縫合固定；②凹陷部位在顴脂墊區域時：采用下瞼緣切口入路，剝離到凹陷區域皮下；充分松解深層的瘢痕粘連組織，拉攏周圍脂肪組織、筋膜等形成軟組織瓣，褥式縫合。結果：術后隨訪6月～2年，11例患者對外形和功能滿意。顴部軟組織凹陷畸形基本消失。結論：下瞼緣切口入路組織瓣聯合自體脂肪轉移是修復顴部小面積軟組織凹陷畸形的有效方法之一。

[關鍵詞]下瞼緣；凹陷畸形；顴脂墊；組織瓣

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）04-0272-04

顴部軟組織凹陷畸形給人以衰老憔悴的感覺，失去了青春光彩，嚴重影響他們的美觀與社會交際。引起顴部軟組織凹陷畸形的原因有：面部萎縮，面部手術去除組織過多引起，外傷或感染引起，面部軟組織發育不良。本組患者均為外傷或感染后顴部軟組織出現凹陷畸形，形成原因是局部肌肉攣縮畸形，瘢痕粘連牽拉周圍組織及皮膚導致顴部凹陷，影響面部外觀。顴部凹陷的修復原則主要是組織充填，恢復容量及正常的解剖結構。我科自2009年以來采用下瞼緣皮膚切口，通過組織瓣聯合自體脂肪轉移法修復了11例外傷或感染引起的顴部軟組織凹陷畸形，取得良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組共11例求美者。男性3例，女性8例；其中，外傷8例，感染3例，年齡23～58歲，平均年齡35.0歲。臨床表現為不同程度的顴部軟組織凹陷畸形，伴或不伴皮膚顯露性瘢痕、瞼袋，凹陷形狀呈圓形、橢圓形或溝槽狀，凹陷面積為0.8cm×1cm～1cm×4cm，就診時間為傷后1～29年。經CT檢查均無顴骨骨折，無瘢痕體質或凝血障礙者。

2 方法

2.1 術前準備與醫患溝通：術前仔細詢問病史，囑避開月經期，停用類固醇激素、擴血管和抗凝血藥物，嚴格控制心臟病、高血壓、糖尿病等疾病后再行手術。向患者詳細交代手術方法和術后可能出現的并發癥，拍照存檔；并簽署患者知情同意書。

2.2 手術設計：患者取平臥位，用美蘭沿下瞼緣睫毛下1mm，由內眥向外眥方向畫線，自下淚點下方開始，平行于下瞼緣，到外眥角時，畫線改為順著相當于上瞼緣向下延伸的曲線方向，直達眶緣，長度約1cm。對顴部凹陷區域的位置和范圍畫線，為手術中的組織填充提供定位指示。

2.3 手術步驟：局部浸潤麻醉后，沿設計線切開，用細齒鑷夾起皮膚，瞼緣縫一牽引線，充分暴露視野，眼科小剪刀伸入切口，在眼輪匝肌淺面潛行剝離達整個眶下緣，根據凹陷部位可采用兩種方法修復。2.3.1凹陷部位在顴脂墊以上：在凹陷處皮下松解與周圍組織粘連、瘢痕攣縮的眼輪匝肌，銳性分離斷裂兩側的眼輪匝肌，形成兩個肌肉瓣，縫合兩側的眼輪匝肌瓣；在切口下方0.5cm處水平方向剝離眼輪匝肌，顯露眶隔，眼科剪剪開眶隔膜和脂肪包膜，輕壓眼球，迫使眶隔內脂肪疝出，用止血鉗夾住疝出的脂肪組織，用剪刀剪除，電凝止血。然后再使眶隔脂肪恢復原位，把取出的脂肪組織按估計量平鋪在凹陷區皮下（即縫合好的眼輪匝肌瓣深面與眶隔之間），褥式縫合固定，并將其修剪平整。

2.3.2 凹陷位于顴脂墊區：充分松解顴脂墊區深層瘢痕粘連的組織，拉攏周圍脂肪組織、筋膜等形成軟組織瓣，褥式縫合。然后再向上外側方向牽拉皮瓣，使病人直視向上，將皮膚展平，與切口主線自然對合，先在外眥角創緣處固定縫合1針，超過瞼緣的皮膚及畫線以上外側三角皮膚予以切除，使皮瓣邊緣與切口線皮膚完整對合，然后連續縫合余下的創口。

2.4 術后處理：切口外涂金霉素眼膏，紗布包扎，術區制動1周，減少或避免周圍肌肉的活動；術后定期隨訪、照相，與術前進行對比。

3 結果

3.1 本組11例患者，切口均為Ⅰ期愈合，無感染，術中出血少，術區有輕微腫脹，無血腫。隨訪6月～2年，顴部凹陷、溝槽畸形基本得以矯正，皮膚切口不明顯，術區質地柔軟，面部形態自然，外觀基本對稱，同時保證了局部的功能不受影響，作面部表情時無凹陷畸形出現，11例患者基本滿意。

3.2 典型病例：某女，36歲，患者緣于6歲時摔傷導致左眼輪匝肌斷裂，肌肉攣縮畸形，瘢痕粘連牽拉周圍組織及皮膚導致顴部凹陷，傷后自然愈合，未曾治療過，患者顴部無顯露性瘢痕。隨著年齡的增長，逐漸出現患側瞼袋，健側無瞼袋。筆者認為可能是外傷造成眼輪匝肌、眼輪匝肌支持韌帶[1]斷裂，使下瞼支持結構薄弱、松弛、張力減退，眶內脂肪量與下瞼支持結構之間的正常平衡狀態遭到破壞，眶隔內脂肪疝出形成瞼袋，出現面部表情時凹陷加深（圖3），屬于運動畸形。入院查體見顴部有一面積約1cm×4cm的溝槽凹陷，無皮膚瘢痕（圖1）。局部浸潤麻醉后，采用下瞼緣切口，在顴部凹陷處皮下松解與周圍組織粘連、攣縮畸形的眼輪匝肌，銳性分離斷裂兩側的眼輪匝肌，形成兩個肌肉瓣，褥式縫合兩端的眼輪匝肌瓣（圖5、圖6），取患側眶隔內脂肪組織按估計量平鋪在凹陷區皮下（即縫合好的眼輪匝肌瓣深面與眶隔之間），并縫合固定在其表面。術后隨訪6個月，溝槽凹陷消失，無明顯瘢痕，顴部豐滿，形態自然，效果良好，作面部表情時無凹陷畸形出現（圖2、圖4）。

4 討論

4.1 目前對顏面部軟組織凹陷畸形的修復方法有多種。

4.1.1自體脂肪顆粒注射：優點有：來源豐富，技術操作簡單，無異物排斥反應，形態好，質感好，手感好，易于塑形[2]。缺點有：可能會出現感染、硬結、液化壞死、脂肪栓塞等，這是最嚴重的并發癥[3]；此外術后面部可能不對稱；脂肪會被吸收以及成活率不穩定[2]。2001年Zuk[4]等的脂肪來源干細胞的發現和2003年Yoshimura[5]等的細胞輔助脂肪移植術的提出為面部軟組織凹陷的修復帶來了新的技術，劉曉燕[6]等首先運用脂肪源性干細胞輔助脂肪移植治療顏面部軟組織凹陷畸形。雖然滿意率達93%，它可能促進移植脂肪的存活，突破脂肪移植臨床應用的瓶頸，但是仍然存在很多缺點，例如，移植后血運的重建，細胞的存活與增殖等仍然是主要的問題，此外樣本量太小，缺乏更為客觀的組織學證據，分離提取等存在技術問題。

4.1.2 自體真皮與自體脂肪顆粒結合真皮瓣：曾東[7]等采用自體真皮組織瓣修復面中部凹陷，譚章梅[8]等應用自體脂肪顆粒結合真皮瓣修復面部凹陷，雖然都取得一定效果，但是這兩種方法取材受限，都是以損傷其它部位組織為代價的。

4.1.3 瘢痕組織瓣：牙祖蒙[9]等采用去上皮的瘢痕組織瓣修復面部凹陷畸形，缺點：質硬，手感不好，取材受限。

4.1.4假體材料主要有硅膠、膨體聚四氟乙烯、玻尿酸等，缺點有費用高昂、易發生排斥反應、易感染，質地和組織相容性差，手感欠佳[10]。

4.2 眼輪匝肌表面脂肪很少，眼輪匝肌下緣到鼻唇溝的皮膚深方為多脂區，皮下脂肪豐富，顴脂肪墊位于皮膚和SMAS筋膜之間，外上頂點位于顴突，內上頂點位于內眥部下方，最下頂點位于口角外上方，上界位于眼輪匝肌眶部與瞼部交界處略下處，與眼眶下緣基本平行，內側界為鼻唇溝，外側界從顴骨和顴弓交界到達口角外上方。顴脂肪墊與其淺面的皮膚連接緊密[11]，顴脂墊的解剖結構對修復顴部凹陷畸形很重要，對于顴脂墊以上區域的凹陷由于眼輪匝肌表面脂肪很少，所以筆者采取眼輪匝肌瓣聯合眶隔脂肪的方法修復；對于凹陷位于顴脂墊區域的畸形，由于局部有充足的脂肪組織，因此筆者采取局部皮下組織瓣法修復。

4.3 外傷或感染后局部肌肉瘢痕攣縮畸形，粘連牽拉周圍組織及皮膚導致顴部凹陷。外傷或感染造成的軟組織凹陷，解決深層的瘢痕粘連很重要，加固修復周圍肌肉及組織，進行脂肪組織充填，這樣既可以治療凹陷畸形，同時也可以預防皮膚與深層組織的再次瘢痕粘連； 血供是脂肪顆粒成活的關鍵，凹陷區皮下由于瘢痕攣縮粘連，血供往往不是很好，這制約著脂肪顆粒注射的效果。脂肪顆粒注射填充凹陷往往沒有修復與加固皮下組織，可能會造成瘢痕粘連、凹陷的再次發生，脂肪顆粒可能會局部堆積加重凹陷。其它的一些修復方法存在排斥反應、損傷大、易感染、易過敏等不足之處。皮膚切口的選擇對手術效果很關鍵，與傳統的局部切開修復后遺留術區瘢痕不同，筆者選擇的下瞼緣切口很隱蔽，術后無顯露性瘢痕，對患者來說是比較理想且愿意接受的手術方式，組織損傷少，出血少；對中老年患者此手術在矯正顴部軟組織凹陷畸形的同時也矯正了患者的瞼袋和下瞼皮膚松弛，具有除皺的效果。兩種手術方法加強了下瞼前壁、顴部的張力，恢復了眼輪匝肌及顴部周圍的生理屏障。此外這兩種手術還具有供區與受區鄰近，易于轉移，供區無術后瘢痕等優點。但是，手術中的脂肪組織來源于眶隔內和顴脂墊的脂肪，量有限，不能修復大面積的凹陷，只能修復小面積凹陷畸形；術后易造成下瞼退縮，下瞼外翻等并發癥。手術中應注意以下幾點：①避免損傷眶下神經和血管；②眶隔內的脂肪不可取出過多，否則易導致出現下瞼凹陷；③青年人下瞼緣可不用去皮。

4.4 下瞼緣切口入路組織瓣聯合自體脂肪轉移法修復顴部小面積凹陷畸形比傳統的修復方法有更多的優點：不僅能修復凹陷，還可以修復與加固下瞼支持結構，預防粘連凹陷再次發生，內外兼修，對中老年人還可以祛除瞼袋，具有除皺緊膚的作用，可謂一舉三得，基本達到無皮膚切口，無顯露性瘢痕，動態與靜態外觀得到最大改善。

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[收稿日期]2013-12-15 [修回日期]2014-02-07

編輯/張惠娟