血管基質(zhì)成分提升面部脂肪移植存活率的臨床觀察

孫凱　甄永環(huán)　劉永葆

[摘要]目的：探討間質(zhì)血管基質(zhì)成分（stromal vascular fraction，SVF）在顏面部微整形中的應(yīng)用，降低移植的脂肪顆粒被吸收率。方法：筆者選擇24例進(jìn)行面部精雕脂肪填充的患者，于下腹部采用腫脹吸脂術(shù)獲得自體顆粒脂肪，通過靜置，純化后，加自身血管基質(zhì)細(xì)胞。混合液采用多點(diǎn)、多層、多部位的注射方法，精雕塑型顏面部。結(jié)果：術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，22例效果滿意，面部?jī)蓚?cè)基本達(dá)到對(duì)稱，脂肪顆粒基本上沒有被吸收，不必進(jìn)行第二次脂肪填充手術(shù)。而46例對(duì)照組單純進(jìn)行脂肪填充的患者均有不同程度的脂肪被吸收，其中有34例需要進(jìn)行第二次脂肪填充。結(jié)論：血管基質(zhì)細(xì)胞可以提高自體顆粒脂肪的存活率，面部脂肪填充可以一次成形，減少手術(shù)次數(shù)。

[關(guān)鍵詞]血管基質(zhì)層細(xì)胞（SVF）；脂肪顆粒移植；面部微整形。

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）04-0267-03

自體脂肪組織作為一種理想軟組織填充材料，在整形與美容外科領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛。其優(yōu)點(diǎn)是植入自體脂肪組織沒有排異，與周圍組織質(zhì)地相同，外觀和手感良好。但由于脂肪細(xì)胞的耐缺血能力較差，失去了原有微血管結(jié)構(gòu)的脂肪組織顆粒移植物，在與受區(qū)重新建立血運(yùn)以前，常因局部血供不足而發(fā)生移植的脂肪細(xì)胞壞死、吸收，形成硬結(jié)、囊腫等。吸收率達(dá)到20%～90%，因此臨床上往往需要重復(fù)脂肪移植注射2～3次才能達(dá)到滿意的效果，給患者帶來了巨大的痛苦和不便。本研究觀察自體基質(zhì)血管成分（stromal vascular fraction cells，SVF）對(duì)提高移植脂肪顆粒（adiposegranule，AG）成活率的作用，以大幅度提升面部微整形的臨床效果。

1 臨床資料

本臨床組共24例，女性18，男性6例，年齡38～53歲。均愿意進(jìn)行面部精雕塑形。其中有的患者顏面部各個(gè)部位均過度消瘦，感覺就像80歲一樣，顏面部皮膚干燥甚至干裂，皺紋顯著，皮膚表面觸摸時(shí)感覺皮膚很松弛，非常自卑，從不敢出席各種社交活動(dòng)，這些患者都非常羨慕別人有滋潤(rùn)的皮膚，但都拒絕多次面部手術(shù)，擔(dān)心移植的脂肪被吸收，害怕進(jìn)行多次填充手術(shù)。對(duì)照組是進(jìn)行單純脂肪移植的患者，共46例，女性36例，男性10例， 年齡32～60歲。

2 手術(shù)方法

2.1 脂肪顆粒的制備：采用脂肪抽吸的方法，腫脹液配方：2%利多卡因注射液25ml+0.9%生理鹽水1000ml腎上腺素注射液1ml+8萬單位慶大霉素2ml，注射腫脹液至局部發(fā)硬發(fā)白后，采用普通的注射器抽吸顆粒脂肪。用20ml注射器連接16～18號(hào)針頭，將針頭插入抽吸部位后回抽針芯，使針筒內(nèi)形成負(fù)壓，并保持負(fù)壓，采用扇形往復(fù)抽吸技術(shù)。收集抽取的脂肪約200～250ml，注射前將收集的顆粒脂肪過濾篩選，排去腫脹液，再注入生理鹽水，反復(fù)沖洗3～4次，充分去除腫脹液、血液、破碎的脂肪及纖維組織碎塊，直至所供顆粒脂肪呈均勻黃色的純凈顆粒脂肪。

2.2 SVF的制備

2.2.1主要試劑：DMED 低糖培養(yǎng)基（美國(guó)GIBCO公司）；胚胎牛血清，磷酸鹽緩沖液（PBS），牛血清白蛋白，Ⅰ型膠原酶，胰蛋白酶（美國(guó) Sigma公司），25cm的培養(yǎng)瓶。

2.2.2 脂肪組織的消化：剪取脂肪組織約500mg，剔除肉眼可見的血管和纖維組織，PBS沖洗3次，剪切成約1cm×1cm×1cm的組織塊，移入酶消化液4ml中，內(nèi)含1% 和0.1% I型膠原酶，37℃消化60min，消化期間每間隔5min上下震蕩1次，加入含15% 胎牛血清的DMEM-F12培養(yǎng)基終止消化。

2.2.3 SVF的分離：75UM網(wǎng)篩過濾組織消化液，去除未消化殘余組織，將濾液移入新的10ml離心管， 1800r/min離心10min，可見離心管內(nèi)液體分成4層，先吸除最上面的脂滴和第二層的乳狀的成熟脂肪滴，和第三層的上清液，留下底層的沉淀物SVF，加入生理鹽水3ml，吹打重懸，計(jì)數(shù)。

2.2.4 SVF和脂肪顆粒混合液的制備：將吸脂所得新鮮脂肪顆粒約200ml倒入3個(gè)25cm的培養(yǎng)瓶中，將上述SVF液3ml加入200ml的脂肪顆粒中，充分混合，制成混合液。將培養(yǎng)瓶安置入37℃的無菌培養(yǎng)箱中培養(yǎng)2h，待用。

2.3 SVF和脂肪顆粒混合液移植的方法：注射時(shí)可用30cm長(zhǎng)的圓頭16～18號(hào)針頭，自凹陷的一端沿長(zhǎng)軸穿刺全凹陷的另一端，邊退針邊緩慢注射，注射時(shí)脂肪SVF混合液應(yīng)被間斷注射成扇形的線狀柱體。避免注射較大的團(tuán)塊狀，以防血運(yùn)不佳，注意凹陷處的皮膚逐漸豐滿起來，該處皮膚由紅變白，此時(shí)即為理想的注射量。可邊注射邊用手輕輕的推勻，整體注射完畢后，用滾輪輕推，再用平紗輕輕揉表面，使其盡可能平坦，注意不要用力擠壓，以免脂肪顆粒從注射針眼處溢出。縫合后加壓包扎。注射完畢，針眼處可用5-0線縫合。

3 結(jié)果

手術(shù)效果通過臨床觀察和滿意度進(jìn)行打分。

臨床觀察的區(qū)域，包括顴骨周圍組織、眶下區(qū)、鼻唇溝和下巴4個(gè)部位。打分內(nèi)容分別為脂肪移植量手術(shù)前后的一致性、柔軟性、規(guī)則性、自然性和醫(yī)患整體滿意度等5個(gè)類別。每個(gè)類別有1到10之間的評(píng)價(jià)得分，分?jǐn)?shù)越高表示手術(shù)效果越好（表1）。

24名患者實(shí)施脂肪移植術(shù)后，經(jīng)過3～24個(gè)月的隨訪，結(jié)果如下：經(jīng)過一次手術(shù)后3個(gè)月顏面部皮膚細(xì)膩、較以前顏色明顯白嫩，全部患者對(duì)手術(shù)后效果都感到滿意， 12個(gè)月后隨訪感覺良好，沒有要求再次進(jìn)行脂肪移植術(shù)，占100%；24個(gè)月后隨訪證明只有2例患者自述移植的脂肪部分被吸收，占8.3%；其中1名患者實(shí)施脂肪移植術(shù)后移植區(qū)出現(xiàn)硬結(jié)，經(jīng)熱敷、理療后硬結(jié)消失。24名患者術(shù)后無一例出現(xiàn)壞死、液化、感染等感覺異常的并發(fā)癥發(fā)生。

而進(jìn)行單純脂肪移植的46例患者，術(shù)后6個(gè)月回訪時(shí)，6例發(fā)現(xiàn)移植的脂肪不同程度的被吸收，最多的1例訴說被吸收超過50%，不得不進(jìn)行第2次脂肪填充（術(shù)后6個(gè)月）。術(shù)后12個(gè)月隨訪16患者訴說的脂肪移植部位重新變得凹陷，有10例不得不進(jìn)行第2 次脂肪移植。術(shù)后24個(gè)月隨訪幾乎50%患者都訴說的脂肪移植部位不同程度被吸收，變得凹陷，有8例不得不進(jìn)行第3次脂肪移植。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：移植的脂肪被完全吸收，移植區(qū)皮膚表面不平，手感粗糙，表情僵硬，需要第2次手術(shù)；2分：移植的脂肪被吸收80%，移植區(qū)皮膚表面平整，手感有大顆粒，表情不對(duì)稱，需要第2次手術(shù)；4分：移植的脂肪被吸收50%，移植區(qū)皮膚表面平整，手感有小顆粒，表情呆板。滿意度50% 以下；6分：移植的脂肪被吸收40%，移植區(qū)皮膚表面光潔，手感有層狀，表情不自然；8分：移植的脂肪被吸收20%，移植區(qū)皮膚表面光潔如玉，皮膚柔軟，表情自然；滿意度90%以上；10分：移植的脂肪被吸收低于5%，移植區(qū)皮膚表面光潔，柔軟，手感與周圍組織無異，非常滿意。

4 討論

自體脂肪移植具有的低免疫原性、供區(qū)低損傷、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)使得這項(xiàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于整形外科，用來治療面部凹陷、隆胸等方面已有許多報(bào)道，但移植后游離顆粒脂肪往往不同程度被吸收。一般脂肪移植充填量為實(shí)際缺少量的1.6～2倍左右，術(shù)后的一年的脂肪吸收率為50%左右，必須多次注射，這是這項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn)。

移植早期，脂肪移植物缺乏有效的血液供應(yīng)而處于急性缺血缺氧狀態(tài)。在移植物與宿主建立充分的血供之前，脂肪組織只能靠周圍組織液的浸潤(rùn)和滲透來維持營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，這時(shí)中央部分的脂肪組織已經(jīng)由于缺血缺氧時(shí)間過長(zhǎng)，發(fā)生了壞死、液化。由此可見，在自體顆粒脂肪移植后的轉(zhuǎn)歸過程中，移植早期建立及時(shí)、充分的血供，移植物及時(shí)地再血管化是影響其成活體積的關(guān)鍵。因此，如何促進(jìn)移植物在短時(shí)間內(nèi)血管化以提高移植脂肪的存活率是筆者要研究的重點(diǎn)。

在本研究中，筆者通過混合SVF細(xì)胞與脂肪組織移植，促進(jìn)移植脂肪的新生血管生長(zhǎng)，以延緩或阻止脂肪吸收。術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月隨訪，觀察患者眼眶下脂肪、顴骨周圍組織、鼻唇溝、下巴4個(gè)部位，比較移植前后的脂肪體積、柔軟性、規(guī)則性、自然性和患者整體滿意度5項(xiàng)指標(biāo)。臨床證明SVF細(xì)胞可以促進(jìn)移植的脂肪組織的生長(zhǎng)，保護(hù)移植的脂肪不被吸收的良好方法。

根據(jù)本研究中，脂肪移植用的SVF細(xì)胞混合后效果最好的注射部位是鼻唇溝，其次是顴骨周圍和眶下區(qū)。這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)大大提高了鼻唇溝的美容效果，特別是， SVF細(xì)胞的作用在面部深皺紋的區(qū)域比在其它區(qū)域更明顯。然而，該方法是患者或醫(yī)生所進(jìn)行的主觀評(píng)價(jià)。在未來，測(cè)量脂肪移植量的客觀和定量的方法應(yīng)該發(fā)展為計(jì)算機(jī)影像定量處理。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄭丹寧，李青峰.自體脂肪顆粒注射移植治療半面萎縮及面部凹陷[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2005，14（1）：25-26.

[2]劉乃軍，李斌.自體脂肪填充術(shù)的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2009，20（2）：107-108.

[3]李發(fā)成，雷華，李青峰.若干理化因素對(duì)脂肪顆粒活性影響的研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2005，14（1）：31-33.

[4]Lee SK，Kim DW，Dhong ES，et al.Facial Soft Tissue Augmentation using Autologous Fat Mixed with Stromal Vascular Fraction[J].Arch Plast Surg，2012，39（5）：534-539.

[5]李曉燕，湯利文，周凱.自體脂肪顆粒注射面部除皺術(shù)[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2008，19（4）：127.

[收稿日期]2013-12-03 [修回日期]2014-02-07

編輯/張惠娟