橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣在手指創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

鄭大偉 黎章?tīng)N 許立等

[摘要]目的：總結(jié)橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣在手指創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用方法及療效。方法：2012年11月～2013年5月，收治9例手指創(chuàng)面患者，其中男5例，女4例；年齡13～68 歲，平均42.5歲。致傷原因：機(jī)器擠壓傷4例，壓砸傷4例，熱壓傷1例。致傷部位：均為手指，其中拇指1例，示指4例，中指3例，環(huán)指1例，小指2例，指掌側(cè)創(chuàng)面5例，指背側(cè)創(chuàng)面4例，創(chuàng)面范圍1.5cm×3cm～3.0cm×7cm，單純皮膚軟組織缺損1 例，其余均伴指骨骨折、肌腱損傷、血管神經(jīng)等損傷，急診一期手術(shù)5例，延遲手術(shù)4 例；然后采用大小為2.0cm×3.5cm～3.5cm×7.5cm的橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣游離移植修復(fù)缺損；供區(qū)直接縫合。結(jié)果：術(shù)后皮瓣完全成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合；供區(qū)切口Ⅰ期愈合。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均8.5月。皮瓣不臃腫，顏色及質(zhì)地與周?chē)Ｆつw相似，手指外形滿意。手指恢復(fù)部分淺感覺(jué)，術(shù)后6月，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)中拇、手指再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，獲優(yōu)7例，良1例，中1例，差0例，優(yōu)良率88.89%。結(jié)論：橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋游離皮瓣具有術(shù)后功能、外觀良好的優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)手指創(chuàng)面的理想方法之一。

[關(guān)鍵詞]橈動(dòng)脈掌淺支；腕部掌側(cè)橫行皮瓣；游離移植

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）04-0263-04

手指皮膚軟組織缺損創(chuàng)面在手外科臨床實(shí)踐中常見(jiàn)，其修復(fù)方法多樣，隨著社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)其修復(fù)提出更高要求，要求兼顧功能與美觀。2012年11月-2013年5月筆者設(shè)計(jì)以橈動(dòng)脈掌淺支為血管蒂的腕橫紋皮瓣游離移植修復(fù)手指創(chuàng)面9例，獲得了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組男5例，女4例；年齡13～68 歲，平均42.5歲。致傷原因：機(jī)器擠壓傷4例，壓砸傷4例，熱壓傷1例。致傷部位：均為手指，其中拇指1例，示指4例，中指3例，環(huán)指1例，小指2例，指掌側(cè)創(chuàng)面6例，指背側(cè)創(chuàng)面3例，創(chuàng)面范圍1.5cm×3cm～3.0cm×7cm，單純皮膚軟組織缺損1 例，其余均伴指骨骨折、肌腱損傷、血管神經(jīng)等損傷，急診一期手術(shù)5例，延遲手術(shù)4 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)處理：患者取平臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，于氣囊止血帶下手術(shù)。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，伴有指骨骨折或肌腱、血管、神經(jīng)損傷者，根據(jù)傷情予以骨骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定，分別以KESSLER法和“8”字縫合法修復(fù)屈伸肌腱，外膜縫合法修復(fù)指神經(jīng)。根據(jù)創(chuàng)面情況，如創(chuàng)面較清潔可一期皮瓣修復(fù)，繼續(xù)顯露指固有動(dòng)脈、神經(jīng)，確定動(dòng)脈搏動(dòng)通血良好，則可行皮瓣修復(fù)；如創(chuàng)面挫傷污染嚴(yán)重，則延期手術(shù)。

1.2.2 設(shè)計(jì)皮瓣：皮瓣設(shè)計(jì)的點(diǎn)、線、面：①點(diǎn)：橈動(dòng)脈掌淺支在手舟骨結(jié)節(jié)附近有分支進(jìn)入皮瓣，此為皮瓣設(shè)計(jì)的關(guān)鍵點(diǎn)；②線：通過(guò)手舟骨結(jié)節(jié)近側(cè)1cm與腕橫紋的平行線，以此線作皮瓣的縱軸線；③面：以皮瓣縱軸線各旁開(kāi)1.5～2 cm 左右，視皮膚松緊程度，以供區(qū)能直接閉合為最大切區(qū)面積。橈骨莖突近側(cè)2cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)處與舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣連線為血管蒂投影線，投影線在舟骨結(jié)節(jié)近側(cè)1cm 處為穿皮點(diǎn)，結(jié)合術(shù)前彩色多普勒定位，以穿皮點(diǎn)為皮瓣中心，按缺損面積放大10%設(shè)計(jì)皮瓣。

1.2.3 切取皮瓣：臂叢麻醉下不驅(qū)血上止血帶，先于皮瓣近側(cè)切開(kāi)，保留足夠長(zhǎng)度的皮下靜脈，于近端切斷結(jié)扎，顯露橈動(dòng)脈，于其尺側(cè)細(xì)心分離顯露掌淺支，于掌長(zhǎng)肌腱淺層向遠(yuǎn)端分離掀起皮瓣，確認(rèn)其血管皮支入皮，皮瓣可攜帶分布其中的正中神經(jīng)掌淺支或橈神經(jīng)淺支，沿設(shè)計(jì)線切口皮瓣周邊，遠(yuǎn)近側(cè)皮下靜脈均予保留，松止血帶確定皮瓣血運(yùn)良好，切斷結(jié)扎血管蒂，切下皮瓣。

1.2.3 移植皮瓣：縫合固定皮瓣邊緣與受區(qū)皮緣，顯微鏡下端端吻合皮瓣蒂部掌淺支至指固有動(dòng)脈近端，皮瓣皮下靜脈與指背皮下靜脈吻合，皮瓣蒂部伴行靜脈較細(xì)，視血管條件有時(shí)也可吻合。皮瓣可攜帶分布其中的正中神經(jīng)掌淺支或橈神經(jīng)淺支與受區(qū)指固有神經(jīng)或其背側(cè)支吻合。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后患指抬高制動(dòng)，燈烤保溫，常規(guī)給預(yù)防感染、抗凝、解痙、消腫治療1周。積極行患指功能鍛煉。

2 結(jié)果

1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，換藥后自行愈合；其余皮瓣術(shù)后均順利成活，切口Ⅰ期愈合；供區(qū)植皮均順利成活。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均8.5月。皮瓣顏色及質(zhì)地與周?chē)つw相似，外觀不臃腫，外形滿意。手指恢復(fù)部分淺感覺(jué)，術(shù)后6月，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)中拇、手指再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定，獲優(yōu)7例，良1例，中1例，差0例，優(yōu)良率88.89%。

3 典型病例

某女，31歲。因機(jī)器壓傷致右環(huán)指出血、活動(dòng)受限2h入院。檢查：右環(huán)指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，面積約1.5 cm×3.0cm，指骨外露。急診于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，缺損大小為1.6cm×3.1cm，采用大小為1.8 cm×3.5cm的橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣游離移植修復(fù)創(chuàng)面。供區(qū)直接縫合。術(shù)后2周拆線后進(jìn)行主、被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后皮瓣順利成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合；供區(qū)切口Ⅰ期愈合。術(shù)后獲隨訪12個(gè)月，患指外形優(yōu)良，外形功能滿意；供區(qū)切口瘢痕輕微，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常（圖1）。

4 討論

4.1 手術(shù)方式的選擇：手部組織解剖解剖精細(xì)、復(fù)雜，是除面部之外另一個(gè)暴露部位，具有社交功能，一旦缺損后治療難以復(fù)原，加之患者對(duì)治療結(jié)果期望值的增高等，都是手外科醫(yī)生面臨的新的挑戰(zhàn)。

手指創(chuàng)面修復(fù)方法多樣，傳統(tǒng)的腹部帶蒂皮瓣特別是髂腹股溝皮瓣具有實(shí)用、安全的特點(diǎn)[2]，但存在需強(qiáng)制體位，需二期手術(shù)，皮瓣臃腫，無(wú)法重建感覺(jué)等缺點(diǎn)[3]；局部島狀皮瓣轉(zhuǎn)移，包括以指動(dòng)脈或指動(dòng)脈背側(cè)血管鏈為蒂的島狀皮瓣[4-6]，增加手部損傷及瘢痕攣縮，隨著人們生活水平的提高，對(duì)此點(diǎn)更加關(guān)注，筆者一般不主張行手局部皮瓣轉(zhuǎn)移。

游離組織移植具有供區(qū)損傷小，術(shù)后外觀好的特點(diǎn)，新近有學(xué)者主張其是手部組織缺損的首選方法[7]，筆者贊同此觀點(diǎn)。筆者體會(huì)，只要顯微外科技術(shù)過(guò)關(guān)，游離移植成活率與帶蒂轉(zhuǎn)移相似甚至更高。結(jié)合患者要求及術(shù)者技術(shù)水平，通過(guò)充分的術(shù)前醫(yī)患溝通，游離皮瓣移植可謹(jǐn)慎作為首選術(shù)式。

常用的游離皮瓣供區(qū)可選擇范圍較大，包括趾腹側(cè)方皮瓣、前臂骨間背側(cè)皮瓣、尺動(dòng)脈腕上支游離皮瓣，但均存在供區(qū)損傷大、供區(qū)遺留顯著瘢痕、易發(fā)生血管危象等不足[8-10]。

2003年Sakai首次報(bào)道橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣橫行皮瓣臨床應(yīng)用[11]，因其損傷小、術(shù)后外觀好，臨床應(yīng)用漸多。

4.2 皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)：解剖研究顯示，腕部橈動(dòng)脈掌淺支恒定出現(xiàn)，自橈動(dòng)脈主干橈側(cè)發(fā)出，其體表投影點(diǎn)，一般為遠(yuǎn)腕橫紋近側(cè)1～2cm ，極少超過(guò)3cm，平均為18mm[12]，發(fā)出后斜向舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣走行，于大魚(yú)際深筋膜下潛行至手掌組成掌淺弓。其起始處的平均外徑為（1.40±0.22）mm，于舟骨結(jié)節(jié)水平平均外徑為（1.10±0.12）mm[13]，平均外徑0.9～1.4mm[12]，與指動(dòng)脈直徑相匹配。自起始處至舟骨結(jié)節(jié)水平走行過(guò)程中發(fā)出2～5 支粗細(xì)不等的分支營(yíng)養(yǎng)腕部掌側(cè)皮膚，分支直徑0.10～0.50mm，平均0.36 mm[14]，該皮支的存在是皮瓣設(shè)計(jì)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

皮瓣靜脈回流有橈動(dòng)脈掌淺支伴行靜脈及真皮下淺靜脈2 套系統(tǒng)。橈動(dòng)脈掌淺支有2條伴行靜脈，直徑0.70～1.20mm，平均1.04 mm。皮瓣淺表靜脈豐富（2～5支），平均4.00cm；直徑1.10～2.50mm，平均1.39 mm[14]。

4.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

4.3.1 術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查，了解蒂部血管及穿支情況，并檢查受區(qū)血管通暢情況，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于直徑1mm以下穿支血管的檢查，彩色多普勒是最準(zhǔn)確、有效的方法[15]，筆者體會(huì)對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的超聲專(zhuān)業(yè)醫(yī)生對(duì)直徑1mm的小動(dòng)脈多可準(zhǔn)確測(cè)到，凡彩超測(cè)到的穿支經(jīng)術(shù)中探查驗(yàn)證多存在，但由于血流方向等原因會(huì)遺漏部分穿支，有一定的假陰性存在，需外科醫(yī)生正確解讀彩超結(jié)果。

4.3.2 橈動(dòng)脈掌淺支有一定的血管變異率，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)甄別。部分橈動(dòng)脈深支缺如，掌淺支為橈動(dòng)脈直接延續(xù)時(shí)，切取皮瓣后對(duì)手部血供影響較大，應(yīng)放棄手術(shù)或取對(duì)側(cè)。部分在橈動(dòng)脈掌淺支起始點(diǎn)以近存在橈動(dòng)脈高位獨(dú)立分支[16-17]，部分高位分支不到達(dá)皮瓣遠(yuǎn)端，不能完全供應(yīng)皮瓣血運(yùn)，術(shù)中分辨不清，誤采用此血管會(huì)造成皮瓣血運(yùn)障礙，本組中早期1例皮瓣部分壞死，即屬于此情況，應(yīng)引以為戒。術(shù)中應(yīng)辨清血管皮支分布情況，確認(rèn)皮支入皮后方可切取皮瓣。

4.3.3 血管徹底清創(chuàng)，高質(zhì)量吻合是保證皮瓣成活的關(guān)鍵。動(dòng)脈搭配方式可靈活選擇，皮瓣血管蒂動(dòng)脈遠(yuǎn)近端均可吻合，根據(jù)受區(qū)指固有動(dòng)脈口徑選擇合適口徑者吻合；受區(qū)靜脈選擇皮下靜脈，供區(qū)皮瓣的皮下靜脈較粗大，適宜吻合，橈動(dòng)脈掌淺支伴行靜脈，因管徑細(xì)壁薄，吻合難度大，有學(xué)者認(rèn)為不適合吻合[18]，但筆者體會(huì)修復(fù)指腹缺損時(shí)，皮下靜脈有時(shí)難以找到匹配的受區(qū)靜脈，此時(shí)吻合伴行靜脈會(huì)減輕術(shù)后靜脈回流障礙，可大大提高皮瓣成活率。

4.3.4 修復(fù)手指皮膚缺損時(shí)，應(yīng)重視神經(jīng)修復(fù)以恢復(fù)手指感覺(jué)，該皮瓣可攜帶橈神經(jīng)淺支、正中神經(jīng)掌皮支，以攜帶正中神經(jīng)掌皮支的效果最佳[19]，筆者一般攜帶其部分束支與指神經(jīng)吻合，避免造成手掌感覺(jué)喪失。

4.3.5 術(shù)中注意微創(chuàng)操作，避免損傷正中神經(jīng)掌淺支、返支，減輕對(duì)大魚(yú)際肌損傷。

4.3.6 供區(qū)分層精細(xì)縫合，術(shù)后石膏托制動(dòng)，早期功能鍛煉。

4.4 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

4.4.1 優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣血管口徑粗大，有伴行靜脈，皮瓣皮下可吻合靜脈數(shù)量豐富，血管口徑與指動(dòng)脈匹配，易于吻合，術(shù)后血管通暢率高；②皮瓣皮下脂肪組織菲薄，術(shù)后不臃腫，不需二期皮瓣整形，皮瓣質(zhì)地、顏色與受區(qū)接近，術(shù)后外觀好；③皮瓣內(nèi)可攜帶正中神經(jīng)掌皮支與受區(qū)吻合，重建感覺(jué)；④供區(qū)位于腕橫紋，瘢痕隱蔽，無(wú)功能影響；⑤與受區(qū)同一術(shù)野，麻醉、手術(shù)操作方便。

4.4.2 缺點(diǎn)：①供區(qū)面積有限，只適于小面積皮膚缺損修復(fù)；②對(duì)術(shù)者顯微外科血管吻合技術(shù)要求高。

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[收稿日期]2013-12-19 [修回日期]2014-02-08

編輯/張惠娟