2013年我院門急診中成藥不合理用藥處方分析

陳麗華 顧曉玲 朱江 董先紅 顧正平

（上海市浦東新區光明中醫醫院藥劑科，上海 201399）

2013年我院門急診中成藥不合理用藥處方分析

陳麗華 顧曉玲 朱江 董先紅 顧正平

（上海市浦東新區光明中醫醫院藥劑科，上海 201399）

目的：了解我院門急診中成藥用藥情況，促進臨床合理用藥。方法：采用回顧性調查方法，對我院2013年1-12月每月200張門急診處方用藥情況進行匯總，對不合理用藥處方進行歸納分析。結果：不合格處方占總處方的5.41%，其中不規范處方占52.31%，用藥不適宜處方占40.77%，超常處方占6.92%；主要表現為聯合、重復、遴選藥物不適宜及無適應證用藥等。結論：通過處方點評查找存在的不合理用藥現象，醫務部門針對不合理情況進行干預，臨床藥師參與日常臨床用藥指導，以促進我院中成藥臨床合理應用。

門急診；中成藥，處方分析；臨床藥師；合理用藥

WORDSOutpatient and Emergency Departments；Chinese Patent Medicine；Prescription Analysis；Clinical Pharmacist；Rational Drug Use

作為一所以中醫為特色的專科醫院，我院臨床使用的中成藥品種繁多，為規范我院臨床用藥，結合我院的診療科目、科室建設、技術水平、診療量等實際情況，處方點評工作小組每月抽查門急診中成藥處方共200張進行點評（包括門診中成藥處方100張和急診中成藥處方100張），共計2 400張處方進行用藥分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1 -12月我院門急診中成藥處方，以當月門急診中成藥處方總數除所需抽取的樣本數，得數取整為抽樣間隔數，每個月按抽樣間隔數抽取門急診中成藥處方200張，共計2 400張。

1.2 方法

由藥劑科臨床藥學部門及門診中西藥房具有主管藥師以上職稱的中、西藥藥學人員組成處方點評小組進行處方點評。點評依據：《醫院處方點評管理規范（試行）》[1]、《處方管理辦法》[2]、《中成藥臨床應用指導原則》[3]、《關于進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理的通知》[4]、藥品法定說明書以及國內公開出版的醫藥學專業書刊。處方點評結果分為合格及不合格處方，其中不合格處方又分為不規范處方、不適宜處方及超常處方。

2 點評結果

我院2013年1-12月共計點評2 400張中成藥處方，不合格處方總130張，合格率為94.58%，與文獻報道的同級別外院[5-6]比較，我院中成藥點評處方合格率略高。130張不合格處方中，不規范處方68張（52.31%）；用藥不適宜處方53張（40.77%）；超常處方9張（6.92%）。通過每季度醫院行政質控干預，中成藥處方點評合格率有逐步提高，見表1。

根據《醫院處方點評管理規范（試行）》[1]點評要求對130張不合格處方進行具體分類，共出現12類不合格處方類型，其中出現最多的為藥品劑量、規格、數量、單位等書寫不規范35張，其次為開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全22張及聯合用藥不適宜15張等，見表2。

表1 2013年不合格處方季度匯總

表2 2013年1-12月不合格處方具體分類

3 討論

3.1 不規范處方分析

3.1.1 處方前記存在問題臨床診斷項存在問題為無臨床診斷、診斷書寫不完整、無中醫辨證辨病等。如一張處方開具婦炎消膠囊，臨床診斷項缺如，根據《中成藥臨床應用指導原則》臨床使用中成藥應依據中醫理論辨證選藥，或辨病辨證結合選藥，而該處方開具中成藥卻未在臨床診斷項注明中醫診斷病名或證名[3]。

3.1.2 處方正文存在問題我院實行電子化處方管理，如處方開具補中益氣丸8#，tid，po，該處方未正確書寫劑量單位，應為8丸，而該處方用不規范的“#”表示；無藥物劑型主要表現為所開具的藥物未注明劑型，如處方開具生脈飲，而我院生脈飲有口服液、顆粒劑兩種劑型，藥師無法正確調劑；用法不合理，如開具參柏舒陰洗液30 mL，qd，po，參柏舒陰洗液為婦科外用藥，此處誤寫為口服，為明顯的用法錯誤。

3.1.3 處方后記存在問題處方是具有法律意義的文書，醫師及藥學人員的簽名是其在藥學治療過程中的權力和義務，且可以作為追查醫療事故的證據[2]。我院實行的是醫師簽章并簽名的制度，存在的問題主要為處方漏簽章或漏簽名，極個別的處方存在簽章與簽名不符現象，或簽名與藥劑科留存筆跡不符。

3.2 用藥不適宜處方分析

3.2.1 適應證不適宜主要存在問題為根據中醫辨證與選用藥物不符。如診斷為氣滯血瘀，處方開具芪膠升白膠囊，該藥具有益氣補血作用，用于氣血兩虛證，選擇補氣中成藥來治療氣滯證屬明顯的適應證不適宜。又如診斷為風寒咳嗽，處方開具雙黃連口服液，該藥具有疏風解表，清熱解毒的作用，主要用于外感風熱所致的感冒。上述情況主要為西醫師開具中成藥，因對中醫辨證知識及中成藥組方功效知識缺乏，造成辨證不準，選藥不規范。

3.2.2 遴選藥物不適宜如處方開具舒血寧注射液選用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，該藥說明書示宜用5%葡萄糖注射液稀釋250 mL或500 mL后使用。中藥注射劑在臨床使用中易與某些溶媒稀釋后引起溶液的pH值改變，或發生氧化、聚合等化學反應形成不溶性微粒，從而導致變態反應的發生，嚴重時引起過敏性休克等不良反應發生[7]。

3.2.3 用法用量不適宜如處方開具復方血栓通膠囊0.5 g×30粒/盒×5盒，用法用量為5盒，tid，po，單次服用劑量開為5盒，屬用量不正確；開具麻仁軟膠囊600 mg×20粒/盒×4盒，用法用量為1 200 mg，tid，iv，口服劑型開為注射用，屬給藥途徑不適宜。究其原因，多為電子處方輸入錯誤。

3.2.4 聯合用藥不適宜

3.2.4.1 中藥注射劑聯合用藥不適宜如處方開具5%葡萄糖注射液250 mL＋維生素C 1 g＋丹參注射液10 mL×2支，qd，iv。根據《國家中成藥臨床使用原則》中藥注射劑應單獨使用，嚴禁混合配伍。丹參注射液不宜與維生素B1、維生素C配伍[8]，因為維生素類藥物多具有氧化還原結構，與中藥注射劑聯用后可能會降低療效或發生拮抗作用。

3.2.4.2 中成藥口服劑型聯合用藥不適宜如處方同時開具小金膠囊與生脈膠囊，兩藥聯用存在配伍禁忌。原因為生脈膠囊主要成分為人參，而小金膠囊含中藥五靈脂，人參與五靈脂屬中藥臨床用藥配伍的禁忌的“十九畏”之一，《本經·序例》指出：“勿用相惡、相反者”。聯合使用具有“十九畏”的中藥存在一種藥物與另一藥物相作用而致原有功效降低，甚至喪失藥效或增加藥品不良反應發生的可能。故當“十九畏”中的藥物作為主藥或起主要作用時應盡量避免與含有其相畏藥物的中成藥聯合使用[9]。

3.2.5 重復給藥

3.2.5.1 中成藥重復用藥多種中成藥聯合應用，應遵循藥效互補及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用[3]。如診斷為外傷，處方開具愈傷靈膠囊＋痛血康膠囊＋虎力散膠囊三種中成藥聯合使用?；⒘ι⒛z囊主要成分為制草烏、三七、斷節參、白云參。功效驅風除濕，舒筋活絡，行瘀，消腫定痛。用于風濕麻木，筋骨疼痛，跌打損傷，創傷流血。愈傷靈膠囊主要成分為土鱉蟲、紅花、自然銅（煅）、續斷、三七、當歸等，功效活血散瘀，消腫止痛。用于跌打挫傷，筋骨瘀血腫痛，亦可用于骨折的輔助治療。痛血康膠囊主要成分為重樓、草烏、金鐵鎖、化血丹等。功效為止血鎮痛，活血化瘀。用于跌打損傷，外傷出血?？梢娚鲜鋈N中成藥成分及功效作用均有重復，且含有草烏、三七、重樓等藥性峻烈及含毒性成分的藥物，應盡量避免聯合使用，以免增加藥物的毒副作用。

3.2.5.2 中成藥、西藥重復用藥如診斷為上呼吸道感染，處方開具三拗片＋復方甲氧那明膠囊，復方甲氧那明膠囊含有氨茶堿成分，三拗片中的主要有效成分為麻黃堿，相關資料顯示：將麻黃堿與氨茶堿聯合使用，平喘效果未見增強；聯合使用后不良反應的發生率高于單用兩種藥物之一者；兩藥聯用時明顯降低氨茶堿的血藥濃度，同時使氨茶堿的半衰期縮短，清除率增強，從而減弱氨茶堿松弛支氣管平滑肌的作用。故三拗片不宜與復方甲氧那明膠囊聯合使用[10]。

3.3 超常處方

3.3.1 無適應證用藥無用藥指征而開具處方使用藥物的現象，屬濫用藥物。如診斷為右下肢感染，處方開具通迪膠囊，通迪膠囊具有活血行氣、散瘀止痛功效，用于氣滯血瘀，經絡阻滯所致的癌癥疼痛，術后疼痛，跌打疼痛，肩頸痹痛以及胃脘疼痛，頭痛，痛經等。

3.3.2 無正當理由超說明書用藥藥物應用應嚴格按照藥品說明書規定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。如中醫診斷為骨折、氣滯血瘀證，處方開具丹參注射液。丹參注射液功效為活血化瘀、通脈養心，用于冠心病胸悶、心絞痛。根據處方診斷選用丹參注射液明顯為超說明書用藥。

2013年度我院門急診處方點評處方平均合格率為94.58%，略低于95%的要求，每月點評出現的不合格處方類型有重復性問題的出現，醫院處方點評小組通過每月處方點評分析，將存在問題反饋于醫院處方點評領導小組及醫務部門，由醫務部門通過院內質控會議進行通報并做相應的經濟處罰干預。我院定期將點評結果公布于醫院內網藥學園地專欄及醫院藥學服務?？M一步加強臨床合理用藥的宣傳，通過對不規范處方長效干預，督促臨床不斷改進，從而不斷提高醫院合理用藥水平。

[1]衛生部.醫院處方點評管理規范（試行）[S].衛醫管發[2010]28號.2010-02-10.

[2]衛生部.處方管理辦法[S].衛生部令第53號.2007-02-14.

[3]國家中醫藥管理局.中成藥臨床應用指導原則[S].國中醫藥醫政發[2010]30號.2010-06-11.

[4]衛生部，國家食品藥品監督管理局，國家中醫藥管理局.關于進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理的通知[S].衛醫政發〔2008〕71號.2008-12-24.

[5]鄭霞敦，李莉.門診中成藥處方存在問題的分析及對策[J].中國民族民間醫藥，2013（14）：118-121.

[6]韓潔，鄒金凱，劉蕾.2011-2012年我院門診中成藥處方點評與分析[J].中國藥物應用與監測，2014，11（1）：45-48.

[7]梅全喜，曹俊嶺.中藥臨床藥學[M].北京：人民衛生出版社，2013：233-234.

[8]譚本仁，傅言.淺談中藥注射液的配伍禁忌[J].中華臨床醫學研究雜志，2006，12（9）：1239.

[9]修佳，陳忠東.中藥聯合使用中的隱性十八反與十九畏[J].中國藥房，2007，18（15）：1200.

[10]韓詠霞.麻黃素和氨茶堿不可聯用[J].醫藥與保健，2004（11）：45.

Prescription Analysis of Irrational Use of Chinese Patent Medicine in Outpatient and Emergency Departments in 2013

Chen Lihua，Gu Xiaoling，Zhu Jiang，Dong Xianhong，Gu Zhengping（Department of Pharmacy of Guangming Hospital of TCM of Pudong New District，Shanghai 201399，China）

Objective:To investigate the use of Chinese patent medicine in outpatient and emergency departments of our hospital so as to promote the rational medication in clinical practice.Methods:A retrospective investigation was conducted based on the collection and analysis of 200 prescriptions per month in 2013 from the outpatient and emergency departments of our hospital，and the prescriptions of irrational drug use were summarized and analyzed. Results:The unqualified prescription saccounted for 5.41% of totally collected prescriptions including the nonstandardized prescriptions（52.31%），inappropriate medication（40.77%）and extraordinary prescriptions（6.92%）. The main problems were reflected in the inappropriate combination of drug use，irrational reuse or selection of drugs，and medication without indications，etc.Conclusion:The rational application of Chinese patent medicines in our hospital was promoted through making comments on the prescriptions of irrational medication，intervention by medical department and providing guidance of daily clinical medication by clinical pharmacist.

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.07.002

2014-06-02）

浦東新區中藥藥劑學科（示范中藥房）建設項目（PDZYXK-2-2013005）

陳麗華，女，主管藥師。研究方向：中藥臨床藥學。E-mail：chenjienuinui@163.com

朱江，男，副主任藥師。研究方向：醫院藥事管理。通訊作者E-mail：z68019083@163.com