病例追蹤式見(jiàn)習(xí)在護(hù)理本科生臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

陳瓊書(shū)

（武漢大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430000；湖北醫(yī)藥學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖北 十堰 442000）

護(hù)理人才應(yīng)具備合作與溝通能力、評(píng)判性思維能力、評(píng)估與觀察能力、操作技能、創(chuàng)造能力、學(xué)習(xí)能力、解決問(wèn)題能力、科研能力、管理能力九大核心能力[1]，而這些能力的培養(yǎng)離不開(kāi)臨床實(shí)踐教學(xué)。臨床實(shí)踐教學(xué)主要包括護(hù)理見(jiàn)習(xí)和護(hù)理實(shí)習(xí)兩部分，臨床見(jiàn)習(xí)又是護(hù)生理論與實(shí)踐結(jié)合的第一步，目的是讓護(hù)生在臨床老師的的指導(dǎo)下，將書(shū)本上的理論知識(shí)聯(lián)系到臨床實(shí)踐，加深對(duì)課堂知識(shí)的理解，使護(hù)生獲得臨床護(hù)理感性認(rèn)識(shí)，逐步培養(yǎng)臨床思維方法、提高臨床能力，其效果好壞直接影響到護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)，甚至是其護(hù)理生涯[1-2]。近年來(lái)由于多種原因，護(hù)理本科生臨床見(jiàn)習(xí)效果受到影響：臨床帶教教師工作忙、帶教積極性不高、帶教方法單一；學(xué)生在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中不主動(dòng)，缺乏與病人溝通技巧不自信，見(jiàn)習(xí)后對(duì)病人關(guān)注度差，跟蹤隨訪觀念差，臨床信息聯(lián)系性差，見(jiàn)習(xí)后自覺(jué)總結(jié)性差；病人自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)見(jiàn)習(xí)的配合程度降低[2-4]。另外，結(jié)合本校實(shí)際，護(hù)理本科學(xué)生人數(shù)過(guò)多、且構(gòu)建了以器官系統(tǒng)為中心的護(hù)理專業(yè)課程體系后見(jiàn)習(xí)相對(duì)集中導(dǎo)致典型病例相對(duì)不足、臨床實(shí)習(xí)課教室的缺如也都導(dǎo)致臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)學(xué)生經(jīng)常是只看不做甚至是只聽(tīng)不看，直接降低了見(jiàn)習(xí)效果[5]。因此我們嘗試將病例追蹤式見(jiàn)習(xí)作為傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)的輔助模式，構(gòu)建一種新的見(jiàn)習(xí)模式運(yùn)用于本科護(hù)生的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，以期解決臨床見(jiàn)習(xí)中存在的多種問(wèn)題，研究其是否能夠提高見(jiàn)習(xí)效果、促進(jìn)學(xué)生多種能力的培養(yǎng)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

便利抽樣法抽取本校藥護(hù)學(xué)院護(hù)理專業(yè)2011級(jí)本科四年制66名學(xué)生為研究對(duì)象，將64名學(xué)生逐一編號(hào)，用計(jì)算機(jī)獲得隨機(jī)數(shù)字，每次取隨機(jī)數(shù)字后2位數(shù)字，共32次。最后取單數(shù)的護(hù)生為對(duì)照組，取雙數(shù)護(hù)生為實(shí)驗(yàn)組，每組32人。兩組學(xué)生的學(xué)科基礎(chǔ)成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法

構(gòu)建的以器官系統(tǒng)為中心的護(hù)理專業(yè)課程體系中，《成人健康護(hù)理學(xué)》共430學(xué)時(shí)，其中理論課322學(xué)時(shí)，病例討論課30學(xué)時(shí)，見(jiàn)習(xí)課40學(xué)時(shí)。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均選取何平先、袁杰、馮曉敏主編的《成人健康護(hù)理學(xué)》為教材，理論課兩組同時(shí)授課，病例討論課均由相同教師在相同地點(diǎn)采用相同方法授課。

對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)分散式見(jiàn)習(xí)：每個(gè)系統(tǒng)理論課結(jié)束后安排1-2次見(jiàn)習(xí)課，根據(jù)疾病種類內(nèi)科或外科各一次，每組15人左右按課表規(guī)定時(shí)間由理論課授課教師帶教。

實(shí)驗(yàn)組在與對(duì)照組同樣完成傳統(tǒng)分散式見(jiàn)習(xí)基礎(chǔ)上進(jìn)行病例追蹤式見(jiàn)習(xí)，具體方法：

1）準(zhǔn)備工作

學(xué)期初即將對(duì)照組32人隨機(jī)分為16組，2人一組，在呼吸、循環(huán)、消化、泌尿系統(tǒng)授課教師中各選4名教師作為16小組指導(dǎo)老師，在學(xué)期中輪換一次，確保每個(gè)小組一學(xué)期追蹤見(jiàn)習(xí)兩個(gè)不同系統(tǒng)的病例，做好安排表。分別對(duì)指導(dǎo)老師和學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)如何進(jìn)行病例追蹤見(jiàn)習(xí)。

2）具體過(guò)程

指導(dǎo)老師在所管病人中為學(xué)生選取典型病例，從病人入院到出院整個(gè)住院期間學(xué)生每天利用課余時(shí)間以義工的身份到病房通過(guò)交談、觀察等獲取疾病信息，完成病例追蹤記錄并分析存在的護(hù)理問(wèn)題提出相應(yīng)措施交給帶教教師批閱，在病人出院后也可通過(guò)電話方式隨訪病人，在整個(gè)追蹤期間學(xué)生有問(wèn)題隨時(shí)向帶教教師、管床醫(yī)生請(qǐng)教并探討。在追蹤結(jié)束完成一份護(hù)理病例追蹤報(bào)告。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法

學(xué)期結(jié)束后采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷（10項(xiàng)內(nèi)容）調(diào)查兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，每項(xiàng)內(nèi)容以“是”或“否”作答，問(wèn)卷有效回收率100%。課程結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行理論閉卷考試和OSCE考核（滿分均為100分）。采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，校驗(yàn)水準(zhǔn)p=0.05；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 兩組學(xué)生對(duì)兩種見(jiàn)習(xí)方式的評(píng)價(jià)比較（%）

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組外科護(hù)理學(xué)卷面成績(jī)和病例分析題成績(jī)比較(xˉ±s)

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組理論考試和OSCE考核平均成績(jī)比較(±s)

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組理論考試和OSCE考核平均成績(jī)比較(±s)

注：驗(yàn)組與對(duì)照組成人健康護(hù)理學(xué)理論考試平均成績(jī)和臨床技能操作考核平均成績(jī)均有顯著性差異（p＜0.01）.

組別 理論考試平均成績(jī) OSCE考核平均成績(jī)實(shí)驗(yàn)組 80.19±0.86 82.50±1.33對(duì)照組 74.16±1.26 74.25±1.14

3 討論

現(xiàn)代教學(xué)研究認(rèn)為：“既然學(xué)生的學(xué)習(xí)是一種認(rèn)識(shí)活動(dòng)，這種認(rèn)識(shí)活動(dòng)必須是能動(dòng)的、主動(dòng)的、獨(dú)立的活動(dòng)。學(xué)生就當(dāng)然是主體。”學(xué)生主體作用能否發(fā)揮，關(guān)鍵在于能否把教學(xué)目標(biāo)轉(zhuǎn)化為學(xué)生的學(xué)習(xí)意圖。輔以病例追蹤的見(jiàn)習(xí)模式提供了適合學(xué)生進(jìn)行再發(fā)現(xiàn)活動(dòng)的教材，從學(xué)科內(nèi)容本身激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)，積極與病人溝通交流，學(xué)會(huì)觀察病人，學(xué)生通過(guò)自己探索、嘗試過(guò)程來(lái)發(fā)現(xiàn)、聯(lián)系知識(shí)，逐步提出問(wèn)題、探索問(wèn)題并解決問(wèn)題，為培養(yǎng)學(xué)生臨床處置能力、臨床溝通能力、職業(yè)心理素質(zhì)打下了良好的基礎(chǔ)。

3.1 提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性

實(shí)驗(yàn)組84.38%的認(rèn)為以病例追蹤為輔的見(jiàn)習(xí)模式提高了自己學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)模式的40.63%。見(jiàn)習(xí)中讓學(xué)生到患者床邊主動(dòng)看、問(wèn)、檢，讓學(xué)生自己觀察病人，對(duì)照教材提問(wèn)發(fā)病過(guò)程、癥狀、體征、用藥及效果等，讓學(xué)生體會(huì)當(dāng)事人的感覺(jué)，避免事不關(guān)己的態(tài)度出現(xiàn)才能提高學(xué)生見(jiàn)習(xí)的主動(dòng)性、積極性[4]，而傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)模式見(jiàn)習(xí)時(shí)間固定，加上病人自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)使得能夠評(píng)估的典型病例有限，一般十幾個(gè)學(xué)生共同評(píng)估一個(gè)病人，往往只有前面一兩個(gè)學(xué)生與病人交流溝通，而病房其他病人看電視、聊天導(dǎo)致其他學(xué)生特別是后面的學(xué)生無(wú)法聽(tīng)清同學(xué)與病人的交流，于是感覺(jué)見(jiàn)習(xí)無(wú)所事事，走神聊天，甚至不愿參加后期的見(jiàn)習(xí)，而參與到評(píng)估患者的學(xué)生也主要是通過(guò)患者的訴說(shuō)了解病情，大多數(shù)患者是非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)可能還帶有個(gè)人情感或?qū)ΠY狀體征檢查治療過(guò)程描述不清，學(xué)生只能客觀觀察患者當(dāng)前的狀態(tài)，對(duì)疾病沒(méi)有完整系統(tǒng)的直觀感受，學(xué)生感覺(jué)收獲不大，這也直接影響著學(xué)生見(jiàn)習(xí)的熱情。而本實(shí)踐中，通過(guò)對(duì)典型病例整個(gè)住院期間以及出院后的隨訪，學(xué)生與患者的接觸時(shí)間大大延長(zhǎng)，對(duì)于疾病不再是從課本上看、聽(tīng)別人來(lái)講，而是直接觀察、感受，學(xué)生積極性大大提高。通過(guò)觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)很多的問(wèn)題，比如“闌尾炎為什么發(fā)病初疼痛在上腹部？”“甲狀腺功能亢進(jìn)的病人手術(shù)前為什么要做喉鏡的檢查呢？”“病人同時(shí)要做兩種藥物的皮試時(shí)該怎么做？”（以上問(wèn)題均摘自學(xué)生病例追蹤記錄本）等等，問(wèn)題促使學(xué)生查閱資料、請(qǐng)教老師，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性也極大提高，使得所學(xué)習(xí)的理論知識(shí)融會(huì)貫通。

3.2 培養(yǎng)了學(xué)生臨床處置能力

臨床處置能力作為護(hù)理臨床能力7項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最重的一項(xiàng)（占23.73%），主要包括臨床觀察能力、臨床技術(shù)操作能力、應(yīng)急處理能力、護(hù)士決策能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等，是護(hù)士各項(xiàng)能力的核心[6]，護(hù)生臨床處置能力的培養(yǎng)主要在臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)階段進(jìn)行[7]。病例追蹤見(jiàn)習(xí)彌補(bǔ)了因臨床教學(xué)資源供需失衡問(wèn)題，與病人的溝通時(shí)間延長(zhǎng)，系統(tǒng)全面的了解疾病更能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，獨(dú)立思考并分析解決問(wèn)題的辦法，以義工的身份進(jìn)行見(jiàn)習(xí)在老師的指導(dǎo)下做一些力所能及的護(hù)理工作，從患者入院到出院進(jìn)行評(píng)估、診斷、計(jì)劃，與臨床護(hù)士的實(shí)施措施比較，找出自己計(jì)劃的不足，長(zhǎng)時(shí)間真實(shí)臨床環(huán)境熏陶從而有效訓(xùn)練學(xué)生對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病機(jī)危急重癥病人的臨床處置能力。在本實(shí)踐中，通過(guò)分析期末OSCE考核學(xué)生成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)表發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生觀察能力、應(yīng)變能力、操作能力明顯高于對(duì)照組學(xué)生。

3.3 培養(yǎng)了學(xué)生臨床溝通能力

護(hù)理是一項(xiàng)與人密切接觸的工作，良好的護(hù)患溝通有助于提高患者的依從性和滿意度，提升護(hù)理質(zhì)量，也有利于與其他醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建融洽、協(xié)作的團(tuán)隊(duì)關(guān)系。當(dāng)前我國(guó)正處于醫(yī)療體制改革，醫(yī)患關(guān)系比較緊張的特殊階段[8]，護(hù)生溝通能力的培養(yǎng)尤為重要。病例追蹤見(jiàn)習(xí)不僅使得學(xué)生知識(shí)及技能不斷積累，而且在教師的言傳身教西，學(xué)生逐漸能恰當(dāng)?shù)奶釂?wèn)、耐心傾聽(tīng)病人的訴求，理解病人的感受，敏銳的確認(rèn)患者的問(wèn)題，有效地向病人解釋問(wèn)題，從而使得溝通能力不斷提高。

4 小結(jié)

病例追蹤式見(jiàn)習(xí)讓學(xué)生真正成為自主活動(dòng)和獨(dú)立探索的教學(xué)主體，將基礎(chǔ)知識(shí)與專業(yè)知識(shí)在病人身上融合，極大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性及主動(dòng)性，從而培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)。本研究中不足之處在于因追蹤見(jiàn)習(xí)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、師資有限，不能完全脫離傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)模式每個(gè)系統(tǒng)都進(jìn)行追蹤式見(jiàn)習(xí)，且追蹤病例的選擇沒(méi)有一定的標(biāo)準(zhǔn)，所以不能充分反映該教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)。在今后的研究中需制定出病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)指導(dǎo)教師的培訓(xùn)，逐漸加大病例追蹤見(jiàn)習(xí)的比例。

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