直接前方入路半髖關節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的近期療效

馬貴福,駱文遠,普星宇,張 超,才禮揚,陳少龍,高明暄,遲 飛

老年股骨頸骨折患者多合并重度骨質疏松等慢性疾病，其手術方式主要有內固定和關節(jié)置換。近年來隨著微創(chuàng)外科和快速康復外科的理念在關節(jié)置換領域的成功應用[1-4]，直接前方入路髖關節(jié)置換治療老年股骨頸骨折受到越來越多的關注[5-6]。2017年6月～2019年2月，我科采用直接前方入路半髖關節(jié)置換治療36例老年單側股骨頸骨折患者，近期療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組36例，男14例，女22例，年齡65～90歲。體重指數16.3～31.2 kg/m2。均診斷為單側股骨頸骨折，Garden分型 Ⅲ、Ⅳ型。根據Liu et al[7]成人股骨頸骨折術式選擇量化評分表，評分均大于17分。髖關節(jié)假體均選用北京春立正達生物型假體，手術由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術方法硬膜外麻醉?；颊哐雠P位，保持身體與地面平行，確認牽引床處于非牽引狀態(tài)。以髂前上棘向遠端2～3 cm并外側2～3 cm處為起點，沿腓骨小頭方向做8～10 cm切口，切口中點在大轉子頂點到恥骨聯(lián)合上緣的連線上。切開皮膚及皮下脂肪，識別闊筋膜張肌肌腹，沿肌纖維走向切開闊筋膜張肌筋膜，識別并結扎深層的旋股外側動脈升支，顯露部分前側關節(jié)囊，并行V形切開，顯露股骨頸。適當牽引患肢，以小轉子上緣1.0～1.5 cm處擺鋸截骨，牽引床牽引狀態(tài)下患肢外旋40°，取出股骨頭，并清除髖臼內圓韌帶，適當松開牽引床，術者輔助下患肢外旋至80°，松解股骨側關節(jié)囊，繼續(xù)外旋140°～180°，使股骨近端外旋90°，J形骨鉤向上提拉股骨近端并下放牽引床，使患肢處于充分過伸位，內收牽引床，充分暴露股骨髓腔，開口并逐級充分擴髓。C臂機透視確認假體大小、長短及方向合適，置入股骨柄及球頭假體。復位檢查，依據患者個體情況行鎮(zhèn)痛及放置引流，關閉切口。

1.3 術后處理常規(guī)預防性應用抗生素48 h，預防下肢深靜脈血栓。麻醉作用消失后即行踝泵功能鍛煉及股四頭肌主動收縮練習，依據患者耐受情況可下地負重功能鍛煉。術后24 h引流量<50 ml拔除引流管。

1.4 觀察指標及療效評價記錄手術時間、術中出血量、術后引流量及下地行走時間。觀察感染、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓及假體周圍骨折等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用VAS評分評價髖關節(jié)疼痛情況，采用HHS評分評估髖關節(jié)功能情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～32個月。手術時間52～95(65.3±12.4) min，術中出血量30～150(104.1±29.5) ml，術后引流量80～220(112.4±26.4) ml，術后下地行走時間2～7(3.4±1.6) d。術后切口均一期愈合，無感染、脂肪栓塞及假體周圍骨折等早期并發(fā)癥發(fā)生。有1例出現單側下肢肌間靜脈血栓，經抗凝治療3周后復查血栓消失。VAS評分、HHS評分末次隨訪時均較術前明顯改善 (P<0.05)，見表1。

表1 患者手術前后VAS評分、HSS評分比較[n=36，分，

典型病例見圖1～4 。

圖1 患者，女，86歲，右側股骨頸骨折(Garden Ⅳ型)，采用直接前方入路半髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片，顯示右側股骨頸骨折；B.術后X線片，顯示假體在位 圖2 患者，女，82歲，左側股骨頸骨折(Garden Ⅳ型)，采用直接前方入路半髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片，顯示左側股骨頸骨折；B.術后2 d X線片，顯示假體在位 圖3 患者，女，75歲，左側股骨頸骨折(Garden Ⅳ型)，采用直接前方入路半髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片，顯示左側股骨頸骨折；B.術后2 d X線片，顯示假體在位 圖4 患者，男，73歲，右側股骨頸骨折(Garden Ⅳ型)，采用直接前方入路半髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片，顯示右側股骨頸骨折；B.術后2 d X線片，顯示假體在位

3 討論

3.1 直接前方入路半髖關節(jié)置換手術的應用髖部骨折中股骨頸骨折占近一半[8]。一般認為，65歲以內的股骨頸骨折患者可行內固定治療，65歲及以上的患者可行髖關節(jié)置換[9-10]。有研究設計了成人股骨頸骨折術式選擇量化評分表，綜合考慮患者一般狀況、骨折分型、是否合并骨質疏松及其嚴重程度、慢性內科合并癥等因素，認為評分大于17分、生理條件較差、活動能力較差的患者可以選擇半髖關節(jié)置換[7，11]。髖關節(jié)置換手術的發(fā)展及改進很大程度上是基于手術入路的不同，而學者們對髖關節(jié)置換手術入路的研究也從來沒有停止過[12-13]。目前，髖關節(jié)置換手術入路基本可分為前路及后路，后路手術中以解剖結構能清晰辨認為優(yōu)點的后外側入路應用最為廣泛，然而不足之處主要在于破壞髖后外方結構會部分影響髖關節(jié)外展活動，甚至引起術后假體脫位等早期并發(fā)癥。前路手術中以經過闊筋膜張肌與縫匠肌間的直接前入路應用最為廣泛[14]，直接前入路保留了髖臼后側軟組織的完整性，避免了對外展肌群的損害，但同時也帶來了諸如股外側皮神經損傷等并發(fā)癥[15]。Müller et al[16]在直接前入路的基礎上首次報道了直接前方入路髖關節(jié)置換手術。本研究采用直接前方入路半髖關節(jié)置換治療老年單側股骨頸骨折，末次隨訪時VAS評分、HHS評分均較術前顯著改善，療效良好。

3.2 直接前方入路半髖關節(jié)置換手術的優(yōu)、缺點優(yōu)點：① 以經過闊筋膜張肌與縫匠肌間的完全肌間隙入路，手術切口小，出血量少。② 手術入路接近生理解剖間隙，創(chuàng)傷小，部分患者麻醉作用消失后即可下地活動，可顯著減少因長期臥床帶來的并發(fā)癥。③ 保留了髖臼后側軟組織的完整性，避免了對外展肌群的損害，切開的前關節(jié)囊待假體復位后也可輕松重建，對髖關節(jié)穩(wěn)定性破壞少，減少術后假體脫位發(fā)生的可能性。缺點：① 小切口提供的手術術野小，操作窗受限，需要借助專用的牽引床、手術器械，甚至特制假體。② 手術的難點[17-19]在于拔除股骨頭后股骨擴髓前股骨側的松解，以及牽引床的配合。③ 增加了發(fā)生股外側皮神經損傷并發(fā)癥的可能。④ 不適用于肥胖、髖關節(jié)發(fā)育畸形、關節(jié)僵硬粘連等患者[20-21]。

綜上所述，直接前方入路髖關節(jié)置換手術治療老年股骨頸骨折，具有創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)勢，且能使老年患者更早地下地活動，降低了股骨頸骨折病死率，近期療效較好。本研究局限性：① 樣本量較小，說服力欠缺，無法充分反映可能出現的并發(fā)癥，需要更大樣本量去驗證；② 隨訪時間較短，不能充分發(fā)現可能出現的并發(fā)癥，不能準確給出長期假體生存率，中、遠期療效還需更長時間的隨訪觀察。