無水乙醇配伍曼月樂治療復發性卵巢巧克力囊腫

馮翰

[摘要] 目的 觀察超聲引導下無水乙醇硬化配伍曼月樂治療復發性卵巢巧克力囊腫的臨床療效。方法 既往卵巢子宮內膜異位癥手術史后卵巢巧克力囊腫復發，不愿手術治療患者19例，于月經第1天放置曼月樂，月經后3～7 d內，行超聲引導下穿刺無水乙醇硬化治療。 結果 觀察半年到2年，16例包塊消失，3例包塊存在，直徑<2 cm；下腹痛明顯緩解。結論 乙醇硬化配伍曼月樂治療復發巧克力囊腫是一種有效的治療方法。

[關鍵詞] 復發性卵巢巧克力囊腫； 曼月樂； 無水乙醇

[中圖分類號] R711.71 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）10-0130-02

子宮內膜異位癥是婦科常見病，多見于生育年齡婦女，患病率達6%～10%，有逐年增多的趨勢。異位子宮內膜侵犯卵巢表現為卵巢巧克力囊腫。由于疾病存在轉移和復發能力，常在手術后復發。復發性子宮內膜異位癥是指經過手術或者/和規范的藥物治療，癥狀、體征消失，3個月后癥狀重新出現。文獻報道，子宮內膜異位癥5年復發率可高達40%[1]。目前對于復發性子宮內膜異位癥的治療主要采用藥物加手術治療，我院對19例復發卵巢巧克力囊腫行無水乙醇硬化配伍曼月樂治療，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2012年7月我院門診就診的卵巢巧克力囊腫19例患者，年齡23～44歲，囊腫直徑4～7 cm，有不同程度痛經癥狀，既往有卵巢巧克力囊腫手術史1～2次，末次手術距離本次治療時間半年～6年，合并有/無子宮腺肌癥，不愿意手術治療，同意保守治療。

1.2 方法

1.2.1 病例入選標準 既往有卵巢巧克力囊腫手術史，月經周期和月經量有或無改變，有程度不等的下腹痛癥狀，附件捫及欠活動伴壓痛包塊，包塊直徑3～7 cm之間，CA125<100 mg/dL，超聲檢查具有典型巧克力囊腫圖像特點：囊腫邊界欠清、壁厚、內壁欠光滑，囊內為透聲較差的液性暗區，并有細小光點，無低阻血流信號。檢查血球全套、凝血功能正常，不愿意再次手術治療。與患者談話，介紹診療經過和可能出現的反應，簽字同意。下腹痛包括痛經、性交痛、下腹墜脹痛等，疼痛程度按照VAS法視覺模擬評分法評定，具體是在紙上畫一條10 cm的直線，兩端分別表明0和10，0代表無痛，10代表最劇烈的疼痛，在治療前和隨診時讓患者自己在紙上畫出所感受的疼痛程度。

1.2.2 治療方法 于月經第1天安放曼月樂，本次或下次月經后3～7 d內，行超聲引導下穿刺無水乙醇硬化治療。使用曼月樂方法：按照左炔諾孕酮宮內節育系統說明書和放置技術說明，由接受專門技術培訓的醫師操作。超聲引導下無水酒精硬化治療方法：術日晨禁食禁水，排空膀胱仰臥，外陰陰道消毒鋪巾，彩色多普勒陰道探頭檢查定位，國產150 mm×18 mm穿刺針在導向器指引下，經陰道穿刺，避開盆腔大血管及子宮，針尖刺入囊腫中心，抽出巧克力液體并計量，粘稠者用生理鹽水稀釋后吸出，多房者不拔針，換方向刺入抽吸，然后將1/4巧克力液體量的無水乙醇注入囊腔，反復沖洗，直至酒精清亮，最后注入5～10 mL無水酒精保留，觀察30 min無特殊不適，血壓脈搏正常后離院，囊液送病理細胞學檢查。同時口服抗生素3天，預防感染，并囑隨訪。

1.2.3 隨訪 術后每3個月隨訪1次，復診臨床資料包括月經、痛經程度、包塊大小。隨診最短6個月，最長2年。

2 結果

治療19例患者無一例發生感染、出血并發癥，治療當天部分患者腹痛明顯，可以忍受，無特殊處理。①腹痛緩解情況：疼痛程度按照VAS法視覺模擬評分法評定，19例治療前均有下腹痛癥狀，治療后均有不同程度緩解，自身比較得分下降1～5分之間，疼痛緩解率100%，疼痛緩解程度在治療后1年最明顯，以后無繼續緩解或者加重。②包塊情況：術后半年超聲復查結果顯示16例包塊消失，3例包塊存在，但直徑不超過2 cm，所有患者均一次超聲引導無水乙醇硬化治療，有效率100%。隨訪時間達2年共7例，均無包塊復發。③月經改變：19例患者月經周期無明顯改變，5例經量明顯減少、閉經、月經間期少量出血。④其他主訴：乳房脹痛2例、陰道分泌物增加3例。

3 討論

子宮內膜異位癥雖為良性病變， 但是具有類似惡性腫瘤遠處轉移和種植轉移的特點。由于病灶可以多發、反復發作致使局部粘連， 給手術帶來難度，通常無法將其一次性徹底清除干凈，易復發，從而給患者帶來痛苦。內異癥的確切發病機制尚不明，1921年，Sampson 提出的經血逆流種植學說，成為內異癥發病的主導理論，以后又有上皮化生學說、苗勒管殘跡學說、免疫學說、經脈管遠處轉移學說、遺傳學說以及有害物質致病學說等，均難臻其善。在1998年魁北克國際內異癥學術會議（WEC）上提出內異癥是遺傳性疾病、炎癥性疾病、免疫性疾病、出血引起的疾病、器官（子宮）依賴性疾病、激素（雌激素）依賴性疾病。郎景和院士2003年首先提出在位內膜決定論，在2011年9月召開的第十一屆國際內異癥會議中，在位內膜研究也成為大會基礎研究報告的核心內容，內異癥患者和健康女性的在位內膜中，由于內膜內皮細胞基因表達差異，導致分子及生物學特質存在差異，即使在內膜細胞離開患者體內環境并多次傳代后仍然穩定存在，主要表現在黏附、侵襲和血管形成能力方面，即3A發病模式，這一內在差異是內異癥發生的決定因素，而激素作用、免疫反應及局部微環境等是附加因素，抑或只是繼發表現，或者是影響“內膜命運”的條件，目前已取得遺傳學、細胞生物學、基因組學、蛋白質組學等方面的實驗證據。我國臨床治療內異癥的大樣本研究結果顯示，長期服用復方口服避孕藥、單獨使用孕激素（口服、肌內注射或皮下注射）是內異癥的一線治療方法；GnRH-a類藥物（療程>6個月）治療反向添加或者放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG IUS）是二線治療方法；藥物治療內異癥引起的疼痛無效時，深部浸潤的內異癥病灶、卵巢子宮內膜異位囊腫直徑>3 cm并伴有盆腔痛則需手術切除[2]。復發性子宮內膜異位癥原則同初次治療，緩解疼痛，有助生育，防止復發，治療方案應根據患者的年齡、臨床病理類型、此次癥狀的嚴重程度、病變范圍、對生育要求及初治情況而制定個體化方案。臨床實踐中綜合考慮內異癥不容易治愈，再次手術難度大，在排除惡變情況下常保守治療[3]。endprint

無水乙醇是一種常用的硬化劑，它可以改變生物膜脂質和蛋白的比例，使其運轉氨基酸的能力下降及鈣內流異常，導致細胞死亡，即囊腫上皮細胞死亡。一方面分泌功能喪失， 囊液不再增加； 另一方面囊壁硬化、粘連，囊腔逐漸縮小閉合。因此無水乙醇廣泛用于良性囊性病變的治療。同時由于無水乙醇滲透能力弱，不會過多地損害卵巢組織及影響生理功能，因此作為復發性卵巢巧克力囊腫治療的非手術治療中控制包塊的首選方案[4]。

曼月樂為左炔諾孕酮宮內釋放系統，20世紀70年代用做避孕，主體為小的T型塑料支架，縱臂內含總量為52 mg左炔諾孕酮LNG的儲庫。曼月樂放入宮腔后，以20 μg/24 h的劑量釋放，推薦使用時限為5年。目前根據“在位內膜決定論”提出的子宮內膜異位癥的“源頭治療”包括：作用于子宮內膜， 改善內膜環境及治療或預防內膜病變[5]。曼月樂是目前每日釋放激素量最低的避孕藥具，但其在宮腔局部的濃度約是血循環濃度的1000 倍，其通過宮內給予孕激素治療改變子宮內膜，其作用機制包括：①使子宮內膜腺體萎縮，間質水腫和蛻膜樣變，黏膜變薄，上皮失去活性，無分裂相，血管受抑，炎細胞浸潤等。6 個月內上述改變達到均勻一致，而后無進一步改變[6]。②通過減少子宮動脈和子宮內膜下螺旋動脈的血流來緩解疼痛。③曼月樂能顯著抑制內異癥患者在位內膜的增殖并誘導凋亡，在誘導內膜形態萎縮的同時，使內膜的功能亦處于低落的狀態，從而減少通過經血逆流進入腹腔的活性細胞數量，達到防止異位種植的效果。最近的研究發現左炔諾孕酮宮內節育系統具有與 GnRH-a 制劑相似的療效[7]。

我們的經驗是對于復發性卵巢子宮內膜異位癥，如果不能耐受手術治療（手術禁忌證、多次手術史、前次手術非常困難）或者拒絕再次手術治療，可考慮無水乙醇硬化治療配伍曼月樂聯合治療復發的卵巢巧克力囊腫，其包塊復發率低，無需反復穿刺，操作方法簡單、創傷小、療效顯著，值得推廣。

[參考文獻]

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[3] Paka C， Miller J， Nezhat C. Predictive factors and treatment of recurrence of endometriosis[J]. Minerva Ginecol，2013，65（2）：105-110.

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[5] 郎景和. 子宮內膜異位癥診斷和治療的“三化”研究的理論與實踐——發病、診斷和治療的“三化”. 中華醫學會第十次全國婦產科學術會議婦科內鏡會場（婦科內鏡學組）論文匯編，2012，（11）：1-2.

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[7] Bayoglu Tekin Y，Dilbaz B，Altinbas SK，et al. Postoperative medical treatment of chronic pelvic pain related to severe endometriosis：levonorgestrel-releasing intrauterine system versusgonadotropin-releasing hormone analogue[J]. Fertil Steril，2011，95（2）：492-496.

（收稿日期：2014-01-10）endprint