子宮動脈高位阻斷在腹腔鏡下次全子宮切除術中的臨床意義

王衛星++++++鄧秀娟++++++楊帆++++++楊臘枝

[摘要]目的 探討子宮動脈高位阻斷在腹腔鏡下次全子宮切除術中的臨床意義。 方法 收集我院2010年6月～2013年6月腹腔鏡下次全子宮切除術100例患者的臨床資料，隨機分為研究組和對照組，研究組術中子宮血管處理采用子宮動脈高位阻斷法，對照組子宮血管處理采用宮頸套扎法。比較兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術中術后宮頸殘端出血發生率、術后性生活滿意度。結果 兩組手術時間、術后肛門排氣時間、術中術后宮頸殘端出血發生率、術后性生活滿意度比較差異無統計學意義（P>0.05）；術中出血量比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡下次全子宮切除術中應用子宮動脈高位阻斷較宮頸套扎法安全，能減少術中出血量，尤其適用于宮頸良性病變患者。

[關鍵詞] 子宮動脈；腹腔鏡；次全子宮切除術

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）10-0024-03

腹腔鏡下次全子宮切除術是在腹腔鏡下切除病變的子宮體而保留正常的部分子宮頸的手術方式，該術式保留了盆腔支持結締組織的完整性，是治療子宮良性病變而要求保留宮頸的較好的手術方式[1]。該術式傳統子宮血管處理采用宮頸套扎法，存在術中、術后宮頸套扎線滑脫、松動等風險。近年來我院在腹腔鏡下次全子宮切除術中應用子宮動脈高位阻斷取得良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年6月～2013年6月行腹腔鏡下次全子宮切除術100例患者的臨床資料（子宮肌瘤65例，子宮腺肌癥19例，功能失調性子宮出血16例），其中研究組術中子宮血管處理采用子宮動脈高位阻斷法，對照組子宮血管處理采用宮頸套扎法。全部患者均為經產婦，其中月經不規律或內膜回聲不均勻，內膜厚≥5 mm者行診斷性刮宮以排除子宮內膜惡性病變可能，均無生育要求，要求行手術治療且無明顯手術禁忌證。

100例患者中子宮體積最大約孕14周。年齡37～48歲，平均38.5歲。術前均詳細詢問病史， 行婦科檢查及彩超（經腹或經陰道檢查）了解子宮大小、活動度、病灶大小、位置、質地、有無明顯粘連等，本研究對子宮大小相等、年齡相當的病例進行配對，盡量避免因子宮、年齡差距過大等因素引起的手術時間及術中出血量的明顯差異。術前均行宮頸細胞學、HPV檢測和陰道鏡檢查排除子宮頸的病變。

1.2 方法

研究組：①腹腔鏡下操作器械進入腹腔，②雙極電凝剪斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶，③充分游離宮旁組織，于輸尿管上方分離并雙極電凝或4號絲線結扎子宮動脈。同法處理對側，④剪開子宮膀胱返折腹膜，下推膀胱，⑤于宮頸峽部水平雙極電凝宮頸峽部旁子宮血管上升支，⑥旋切宮體取出體外，直至宮頸峽部，如合并宮頸肌瘤則行剔除術，如為子宮腺肌瘤，則旋切至宮頸后無明顯病灶為止，⑦將膀胱返折腹膜切緣縫至宮頸殘端后壁漿肌層覆蓋宮頸殘端。

對照組：①腹腔鏡下操作器械進入腹腔后，②雙極電凝剪斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶，③分離宮旁組織，④剪開子宮膀胱返折腹膜，下推膀胱，⑤用自制套扎線套扎宮頸兩道，旋切宮體直至套扎線上約0.5～1 cm處，⑥再套扎宮頸殘端一道，將宮體旋切取出體外，⑦膀胱返折腹膜切緣縫合至子宮頸殘端后壁漿肌層覆蓋宮頸殘端。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行數據處理，采用χ2檢驗（Fisher精確檢驗）和t檢驗，計量數據用（x±s）表示，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1相關因素分析

本研究顯示：年齡、子宮大小與手術方式的選擇無明顯相關性（P>0.05）。見表1。

表1 年齡、子宮大小與兩組手術方式的關系

2.2手術情況比較

對照組有2例合并宮頸肌瘤，無法行宮頸套扎，后改為子宮動脈高位阻斷完成腹腔鏡下次全子宮切除術。兩組手術均無盆腔臟器損傷，對照組2例術中宮頸套扎線滑脫導致術中血壓下降，1例腹腔鏡下縫扎止血成功，1例腹腔鏡下無法控制出血而中轉開腹止血，對照組另有1例術后24h盆腔引流出血液900 mL，血壓尚正常，經止血及輸血治療好轉。兩組手術時間、術后肛門排氣時間、術中術后宮頸殘端出血例數比較差異無統計學意義（P>0.05），而術中出血量比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩種手術方式術中、術后情況比較

2.3術后情況比較

術后隨訪內容主要包括每月陰道是否有少量流血、盆底功能檢查情況、比較術后與術前性生活滿意程度情況（表3）。隨訪4～24個月，實驗組平均隨訪12.7個月，無一例失訪。對照組平均隨訪11.9個月，隨訪期間兩組均無明顯相關術后并發癥發生。

表3 兩組手術方式對性生活的影響

3 討論

臨床上對子宮肌瘤、子宮腺肌癥常采用手術治療[2]。隨著人們生活質量的提高，保留正常宮頸及完整陰道的次全子宮切除術是大多數子宮切除患者選擇的手術方式，腹腔鏡下次全子宮切除術能夠降低對泌尿系統的損傷[3]。同時宮頸細胞學、組織學及HPV檢測技術的臨床應用，能夠及時篩查宮頸殘端癌，從而消除對次全子宮切除術后宮頸殘端癌的顧慮，另外腹腔鏡手術作為微創手術，有創傷小、恢復快的優點。手術方式的選擇是手術成功的關鍵，可降低術后并發癥的發生[4]，使腹腔鏡下次全子宮切除術在臨床上得以廣泛應用。

目前，腹腔鏡下次全子宮切除術宮頸殘端血管的處理較多采用宮頸套扎法，該法操作簡單，容易掌握，但存在術中術后宮頸套扎線滑脫、松動而導致出血增多風險，如套扎線以上組織保留過多，又容易導致術后宮頸殘端缺血、壞死、液化等風險，且該術式存在不易同時處理宮頸峽部附近病灶的缺點。為了克服腹腔鏡下次全子宮切除術中宮頸套扎法的弊端，研究組在腹腔鏡下次全子宮切除術中離斷宮頸前不行宮頸套扎止血，而行子宮動脈高位阻斷，即在子宮動脈起始部阻斷子宮動脈后，子宮和卵巢仍有來自陰道動脈和盆腔的小動脈等側支循環的血供，從而減少了對卵巢功能的影響[5]。子宮動脈自髂內動脈前支分出后，至子宮側緣分為上下兩支：上支稱宮體支，下支稱宮頸-陰道支[6]。通過子宮動脈高位阻斷，不僅阻斷了宮體支血流，還阻斷了宮頸-陰道支血流，從而達到離斷宮頸前阻斷宮頸絕大部分血供的目的，避免了宮頸套扎法的套扎線松動、滑脫導致術中、術后出血風險。也有研究顯示子宮動脈營養子宮、卵巢，阻斷子宮動脈后，會產生缺血再灌注損傷，從而影響卵巢功能[7]。

本研究對照組中有2例合并宮頸上端肌瘤病例，因無法行宮頸套扎，而改為子宮動脈高位阻斷后完成腹腔鏡下次全子宮切除術，使得腹腔鏡下次全子宮切除術應用更加廣泛。研究組與對照組比較，手術時間、術后恢復情況、術后性生活影響方面無明顯差異。Tchartchian等[8]研究腹腔鏡下子宮切除不同手術方式的選擇影響患者術后性生活。Fennessy等[9]研究顯示子宮切除后陰道解剖結構的改變會影響患者術后性生活、婚姻質量，甚至生活質量。術中出血量研究組較對照組明顯減少，差異有統計學意義，可能與研究組先阻斷子宮動脈后離斷宮頸旁靜脈，從而減少旋切時宮體內淤血有關，還應與對照組存在宮頸套扎線松動、滑脫導致術中宮頸殘端出血量增多有關。

綜上所述，腹腔鏡下行次全子宮切除術，切除病灶同時最大限度地保持了陰道穹隆和宮頸的完整性，維持了正常垂體-卵巢-子宮軸以及盆底的張力[10]，從而保留部分子宮內分泌功能，使部分患者在術后每月仍有少量陰道出血[11]，有助于維持子宮切除術后的女性身心健康及正常性生活。腹腔鏡下次全子宮切除術中應用子宮動脈高位阻斷，較傳統宮頸套扎法安全，可減少術中出血量，使得腹腔鏡下次全子宮切除術的適應證更廣，尤其適合需同時處理合并宮頸良性病變的腹腔鏡下次全子宮切除術，而其更多的優越性有待進一步研究。

[參考文獻]

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[10] 張文萍，朱丹陽. 三種術式對子宮肌瘤患者性生活質量和激素水平的影響[J]. 中國現代醫生，2013，51（5）：61.

[11] Berner E， Qvigstad E， Langebrekke A， et al. Laparoscopic supracervical hysterectomy performed with and without excision of the endocervix： a randomized controlled trial[J]. Minim Invasive Gynecol，2013，20（3）：368-375.

（收稿日期：2013-12-24）

本研究對照組中有2例合并宮頸上端肌瘤病例，因無法行宮頸套扎，而改為子宮動脈高位阻斷后完成腹腔鏡下次全子宮切除術，使得腹腔鏡下次全子宮切除術應用更加廣泛。研究組與對照組比較，手術時間、術后恢復情況、術后性生活影響方面無明顯差異。Tchartchian等[8]研究腹腔鏡下子宮切除不同手術方式的選擇影響患者術后性生活。Fennessy等[9]研究顯示子宮切除后陰道解剖結構的改變會影響患者術后性生活、婚姻質量，甚至生活質量。術中出血量研究組較對照組明顯減少，差異有統計學意義，可能與研究組先阻斷子宮動脈后離斷宮頸旁靜脈，從而減少旋切時宮體內淤血有關，還應與對照組存在宮頸套扎線松動、滑脫導致術中宮頸殘端出血量增多有關。

綜上所述，腹腔鏡下行次全子宮切除術，切除病灶同時最大限度地保持了陰道穹隆和宮頸的完整性，維持了正常垂體-卵巢-子宮軸以及盆底的張力[10]，從而保留部分子宮內分泌功能，使部分患者在術后每月仍有少量陰道出血[11]，有助于維持子宮切除術后的女性身心健康及正常性生活。腹腔鏡下次全子宮切除術中應用子宮動脈高位阻斷，較傳統宮頸套扎法安全，可減少術中出血量，使得腹腔鏡下次全子宮切除術的適應證更廣，尤其適合需同時處理合并宮頸良性病變的腹腔鏡下次全子宮切除術，而其更多的優越性有待進一步研究。

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（收稿日期：2013-12-24）

本研究對照組中有2例合并宮頸上端肌瘤病例，因無法行宮頸套扎，而改為子宮動脈高位阻斷后完成腹腔鏡下次全子宮切除術，使得腹腔鏡下次全子宮切除術應用更加廣泛。研究組與對照組比較，手術時間、術后恢復情況、術后性生活影響方面無明顯差異。Tchartchian等[8]研究腹腔鏡下子宮切除不同手術方式的選擇影響患者術后性生活。Fennessy等[9]研究顯示子宮切除后陰道解剖結構的改變會影響患者術后性生活、婚姻質量，甚至生活質量。術中出血量研究組較對照組明顯減少，差異有統計學意義，可能與研究組先阻斷子宮動脈后離斷宮頸旁靜脈，從而減少旋切時宮體內淤血有關，還應與對照組存在宮頸套扎線松動、滑脫導致術中宮頸殘端出血量增多有關。

綜上所述，腹腔鏡下行次全子宮切除術，切除病灶同時最大限度地保持了陰道穹隆和宮頸的完整性，維持了正常垂體-卵巢-子宮軸以及盆底的張力[10]，從而保留部分子宮內分泌功能，使部分患者在術后每月仍有少量陰道出血[11]，有助于維持子宮切除術后的女性身心健康及正常性生活。腹腔鏡下次全子宮切除術中應用子宮動脈高位阻斷，較傳統宮頸套扎法安全，可減少術中出血量，使得腹腔鏡下次全子宮切除術的適應證更廣，尤其適合需同時處理合并宮頸良性病變的腹腔鏡下次全子宮切除術，而其更多的優越性有待進一步研究。

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（收稿日期：2013-12-24）