對于新發傳染病A(H7N9)流感的最新認識與見解

李宏軍

·述評·

對于新發傳染病A(H7N9)流感的最新認識與見解

李宏軍

流感病毒A型；體層攝影術，X線計算機

流感是一種全球性傳染性疾病。病毒可感染多種動物，包括禽類和人。以往感染人的A型流感病毒為H1N2、H1N1和H3N2[1]。在過去的幾年里，幾個亞型禽流感已經跨越物種屏障，感染人類。2013年2月19日中國上海報道第1例H7N9亞型病毒并感染人類[2]。2013年5月9日，世界衛生組織(WHO)報告了131例實驗室確診病例，其中32人死亡[3]。截止至2013年6月30日，共確診134例，其中43例死亡。禽類感染H7N9禽流感病毒為低致病性，偶有暴發[3-4]。H7N9感染人類的臨床表現從無癥狀感染到輕微的上呼吸道疾病、嚴重的肺炎和多器官功能衰竭[5]。由于影像學是對疾病病理基礎的反映，影像學的及時診斷對于臨床預后至關重要。

本期策劃的專題中3篇文獻分析了H7N9肺部影像學表現；1篇文獻對H7N9肺部CT表現與免疫及病毒載量的相關性進行了分析；1篇文獻根據病變的CT值及累及范圍進行評分及統計學分析，反映了對預后評估的積極作用；1篇綜述系統闡述甲型流感病毒肺炎的影像學特征及鑒別診斷要點。本組專題從多層面多角度總結甲型流感病毒性肺炎的發生發展過程的病理變化，揭示影像學表現的特征性及臨床應用價值，豐富和發展了醫學影像學的理論內涵，提高對甲型流感肺炎的診斷水平。患者就診規律：甲型H7N9流感患者初診多在綜合醫院，亟待改變咋綜合醫院缺乏傳染病影像鑒別診斷的疾病譜系,為了避免漏診誤診，感染與傳染病影像學知識的普及顯得更加必要和緊迫。

H7N9流感的診斷標準[6]均符合衛生部《2013年人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第一版)》的診斷標準，經實驗室反轉錄-聚合酶鏈式反應(RT-PCP)檢測確診為H7N9禽流感病毒核酸陽性。治愈標準：兩次實驗室反轉錄-聚合酶鏈式反應(RT-PCP)檢測為H7N9禽流感病毒核酸陰性，患者自覺臨床癥狀消失。本期專題擬從以下8個方面加強對甲型H7N9流感的認識。

1.H7N9流感的流形病學特點

陸普選等研究結果顯示只有1/3的患者具有明確的禽類接觸史，2/3的患者否認有禽類接觸史或病史不詳，與李云芳等搜集樣本數據基本一致。

2.H7N9流感發病與基礎性疾病的關系

李云芳等報道一組12例患者中，8例具有基礎性疾病，其他文獻中均顯示了一致的數據。反映了H7N9流感的發生與相關危險因素有關；如糖尿病、妊娠、老年人和免疫低下[7]幾乎與病毒性肺炎相同[8]。病情往往進展迅速[9]，預后欠佳。據報道，H7N9流感的死亡率為33%[6]。

3.H7N9流感發病的臨床特點

H7N9流感肺臨床特點是所有患者具有高熱，大部分患者有咳嗽、氣短、胸悶，也有患者咳白色粘痰，痰中帶血絲，乏力。以往的報道與本組專題文章報道基本一致。

4.H7N9流感發病病理機制特點

在人感染H7N9流感病程早期，病毒在呼吸道上皮細胞定居復制，在抗原的作用下機體為維持內環境的穩定啟動細胞免疫，T淋巴細胞活化、增殖、分化，外周血CD4+T淋巴細胞增加，合成和分泌炎癥細胞趨化因子，誘導單核細胞、NK細胞、巨噬細胞等炎性細胞浸潤肺間隔、肺泡，釋放多種炎癥因子，促進炎癥反應，導致間質性肺炎和炎性滲出物[10-11]。

由于被感染的單核細胞、巨噬細胞等炎性細胞仍繼續釋放大量腫瘤壞死因子、白細胞介素等促炎因子、趨化因子，產生“炎癥風暴”，促進全身炎癥反應[12]，由于炎癥因子作用于肺泡壁，導致肺泡炎性滲出，填充肺泡腔，進一步發展導致肺泡I型上皮細胞壞死脫落，II型上皮細胞增生的病理過程。甚至肺泡壁微血管出血或血栓形成[13-15]。

5.H7N9流感的肺部影像學表現特點

H7N9流感肺部基本病變影像學表現為片狀、云霧狀磨玻璃狀密度影，進一步發展多為肺段實變密度影，也可為一葉實變密度影。病變常為多發，也可單發，多分布在雙側肺或一側肺，以兩下肺的背段及基底段多見，隨著病情蔓延，可累及到中上肺野。肺部病變早期影像表現可在發病1～2天內出現云霧狀毛玻璃密度陰影，2～4天迅速加重；若治療及時，一周左右明顯吸收好轉，危重癥患者可發生急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)預后欠佳。痊愈后肺部病變部位出現肺間質纖維化表現。陸普選等根據H7N9的肺部影像學表現特征及其動態變化將其歸納為4點： ①病變以兩下肺及背部為著，病灶侵犯肺組織廣泛，表現為多葉多段的兩肺廣泛受累；②磨玻璃樣影和/或肺實變影是人感染H7N9禽流感病毒性重癥肺炎早期和進展期較常出現的影像學表現；③胸膜腔積液也是人感染H7N9禽流感影像特點之一；④恢復期，下肺葉背側、胸膜下病灶比中上肺葉的病灶吸收慢。最早出現的病灶最晚吸收，而最晚出現的病灶最早吸收。危重癥患者多數就診時就表現為重癥肺炎，可累及多個肺葉，肺內實變影明顯，胸腔積液多見；且多為雙側；迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征；多在3～6天死亡。伴有基礎性肺病的患者對于病情評估顯得更加復雜，如肺結核、慢性支氣管炎、肺氣腫、墜積性肺炎等。為了便于臨床和影像學對人禽流感的臨床觀察和病情的分析判斷，有作者將其劃分為3期[10,16-17]，即發病初期、進展期和恢復期。

黃湘榮等通過分析半定量CT評分與CD4+T細胞及H7N9病毒載量的相關性，認為監測三者變化對病情判斷、指導治療和預后評估有重要意義。

6.H7N9的肺部影像學表現特征與病毒載量

黃湘榮等研究H7N9的肺部影像學表現特征與病毒載量、CD4+T淋巴細胞之間動態變化相關性進行研究，顯示人感染H7N9禽流感病毒感染后，病毒載量急劇增量，CD4+T淋巴細胞快速下降，24～48 h內肺部病灶累及范圍超過50%。5～7 d 病毒載量達到高峰值，CD4+T淋巴細胞繼續下降，至8～10 d 達到最低，此時肺部病灶達到高峰。隨著抗病毒治療開始，病毒載量開始下降，CD4+T淋巴細胞開始逐漸恢復，肺部病灶也開始吸收減少。病毒載量代表病毒在呼吸道上皮內復制，其高低反映機體受病毒侵襲的嚴重程度。輔助性T淋巴細胞在細胞免疫中發揮重要作用。三者的變化趨勢，為臨床提供病毒-宿主相互關系等重要信息。

7.H7N9流感肺炎的并發癥影像學特點

ARDS患者在外加機械通氣壓力的作用下，引起肺氣壓傷，導致肺泡破裂而出現縱隔氣腫或合并氣胸、皮下及縱膈氣腫。也可發生呼吸機肺炎，CT檢查可早期發現并明確累及范圍。并發癥的發生往往預后不良。雖然螺旋CT檢查較胸片檢查能更好地顯示病變分布特點，但及時方便的胸片復查，對于觀察病情改變還是有一定價值的[18]。若患有基礎性疾病的患者即使肺部影像學表現很輕，但預后也很差，所以，一定要高度重視。

8.H7N9流感肺炎的鑒別診斷

H7N9流感肺炎應與一般的病毒性肺炎及支原體肺炎區別。后者不及H7N9發展迅速，磨玻璃樣密度影廣泛，較少在短期內發展為重癥肺炎或ARDS。H7N9流感肺炎也應與細菌性肺炎進行鑒別，前者病變分布不受肺葉解剖限制，后者病變多為局限于肺葉范圍的實變影。

流行性感冒雖然是一個普通的傳播性常見疾病，但四季反復發病率高，累及人群面廣，危害性大，應該引起學術界的高度重視，設立專項研究課題對其系統研究。本期專題病例是在繼2013年2月19日H7N9流感首次在中國流行以來，又在2013年12月深圳市發現新的H7N9病例，持續至今，不斷有零星病例發生，為了進一步認識和加深了解H7N9肺炎的特征及規律，將再次組織專題對其研究探討，讓放射醫師掌握診斷要點，增加診斷疾病譜系，實現及時鑒別診斷。

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100069 北京，首都醫科大學附屬北京佑安醫院放射科

李宏軍(1965-)，男，河南南陽人，教授，主要從事傳染病影像學與病理基礎研究工作。

R373.13；R814.42

A

1000-0313(2014)07-0738-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.001

2014-05-27)