健康城市理論研究綜述

章舒莎 李宇陽

（杭州師范大學，浙江 杭州 311121）

20世紀以來，城市化進程加快，環境污染、交通堵塞、社會分化等等一系列問題出現，城市問題廣泛突出，亟待解決；新的社會醫學模式興起，新的健康觀念應運而生，健康問題僅僅依賴醫學模式已經不能得到解決，健康已經涉及到整個社會的方方面面。健康城市在這樣的背景下誕生，健康城市建設也成為全社會可持續發展的具體實施步驟。

1 健康和健康城市

1.1 健康概念的發展和演變

隨著人類社會的發展，人們對健康的關注程度日益提高，對健康的認識也在不斷地發生轉變。在生物醫學模式階段，人們對健康的理解僅僅停留在身體無恙上，即“軀體無疾病”。這一定義僅僅從物理層面出發，無疑是片面的。

在傳統醫學模式向生物—心理—社會醫學模式轉變的過程中，人們開始意識到健康并不只是牽涉到物理這一單一維度，[1]《簡明不列顛百科全書》提出“健康是使個體能長時期地適應環境的身體、情緒、精神及社交方面的能力。”這一解釋較之之前已經開始考慮到健康與社會的關系，但是和《中國大百科全書》關于健康的定義“健康是人體的一種狀態，在這種狀態下人體查不出任何疾病，其各種生物參數都穩定地處在正常變異范圍以內，對外部環境（自然的和社會的）日常范圍的變化有良好的適應能力”的一樣對健康在測量心理因素和疾病方面并沒有提出具體的內容，只是經歷了單純性的以物理指標為參考到物理和心理指標共同作為參考的過程。

而WHO早在1948就提出：“健康乃是一種在身體上，心理上和社會上的完滿狀態，而不僅僅是沒有疾病和虛弱的狀態。”首次明確了健康的三維度，即健康是“軀體、心理、社會”健康的統一，這是現今世界上比較公認的對健康的定義。

進入生物—心理—社會醫學模式階段之后，WHO又于1978年提出了關于健康的十項標準：

（1）精力充沛，能從容不迫地應付日常生活和工作的壓力而不感到過分緊張；

（2）精神狀態正常。沒有抑郁，焦慮，恐懼發作等癥狀；（3）善于休息，睡眠良好；

（4）應變能力強，能適應環境的各種變化；

（5）能夠抵抗一般性感冒和傳染病；

（6）體重得當，身材均勻，站立時頭、肩、臂位置協調；

（7）眼睛明亮，反應敏銳，眼肌輕松，眼瞼不發炎；

（8）牙齒清潔，無空洞，無痛感；牙齦顏色正常，不出血；

（9）頭發有光澤，無頭屑；

（10）肌肉、皮膚富有彈性，走路輕松有力。

1.2 健康城市

1.2.1 健康城市的定義

20世紀80年代，在“新公共衛生運動”、《渥太華憲章》和“人人健康”戰略思想三者的共同基礎上，形成了“健康城市”這一思想。1988年Leonard Dual和Trevor Hancock首次提出關于健康城市的完整定義：“健康城市就是一個能夠促使創造和改善其自然和社會環境，擴大社會資源，使人們能夠相互支持、履行生命中所有功能，實現可能達到的最理想的健康狀態的城市。”隨后，[2]Dual教授在其著作《健康城市和人造環境》中提出健康城市并不僅僅是一個項目，而是可以為世界上任何一個國家和地區所使用的“公共軟件”，強調“住宿和社區”的中心原則，即多部門的共同協作：把各個部門的相關人員集合起來，制定共同目標，聯合行動。在這一理論的指引下，WHO在1994年提出關于健康城市的新定義：“健康城市應該是一個不斷開發、發展自然和社會環境，并不斷擴大社會資源，使人們在享受生命和充分發揮潛能方面能夠互相支持的城市”。[3]上海復旦大學公共衛生學院傅華教授等人提出了更易被人理解的定義：“所謂健康城市是指從城市規劃、建設到管理各個方面都以人的健康為中心，保障廣大市民健康生活和工作，成為人類社會發展所必需的健康人群、健康環境和健康社會有機結合的發展整體。”

各個國家和地區的學者和機構對“健康城市”有著不同的定義，但都涵蓋了以下幾點：首先，健康城市并不同于以往的城市建設項目，它不是一個項目的結果，而是一個動態建設的工程，即“它不是一個已達到特定健康狀況水平的城市，而是對健康有清醒認識、并努力對其進行改善的城市。”[4]其次，任何一個城市都可以加入到健康城市的建設中來，健康城市的參與不應該設立基點，而應該在國際范圍內廣泛推動；再次，各個國家間、地區間、城市間的實際情況不盡相同，不能用單一的模式固定健康城市的發展，每個國家、地區和城市都應該從自己的實際情況出發，制定出符合自身社會、經濟和文化背景的發展道路；最后，健康城市的建設強調社會的協同作用，即健康城市的建設應該保證全社會營造出一個支持性的環境，強調多部門的組織和協作，全員參與來實現對健康的承諾。

1.2.2 健康城市的具體標準

為了更好地建設健康城市，WHO在1996年提出了健康城市的具體標準，共十條：

（1）為市民提供清潔安全的環境；

（2）為市民提供可靠和持久的食品、飲水、能源供應，具有有效的垃圾清除系統；

（3）通過富有活力和創造性的各種經濟手段，保證市民在營養、飲水、住房、收入、安全和工作方面達到基本要求；

（4）擁有一個強有力的相互幫助的市民群體，其中各種不同的組織能夠為了改善城市健康而協調工作；

（5）能使其市民一道參與制定涉及他們日常生活、特別是健康和福利的各種政策；

（6）提供各種娛樂和休閑活動場所，以方便市民之間的溝通和聯系；

（7）保護文化遺產并尊重所有居民（不分其種族和宗教信仰）的各種文化和生活特征；

（8）把保護健康視為公眾政策的組成部分，賦予市民選擇有利于健康的行為的權利；

（9）做出不懈努力爭取改善衛生服務質量，并能使更多市民享受衛生服務；

（10）能使人們更健康長久地生活和少患疾病。

1.2.3 健康城市建設的原則

WHO在2000年的工作會議上又提出了健康城市建設應遵循的原則：

（1）平等原則：健康方面的平等意味著每個人都有認識自身全部潛能的權力和可能。城市人群在政治、經濟與社會方面的不平等，顯然會影響其健康狀態；

（2）可持續原則：這是健康城市進程的核心原則，城市人民的健康與福利是可持續發展戰略成功與否的重要指標；

（3）跨部門協作：健康促進的社會模式要求跨部門協作，以減少重復與沖突，達到有限資源的最大健康效益；

（4）社區參與：擁有第一手資料的、活躍而積極參與的社區，是決定問題解決的次序、制訂和修訂決策所不可或缺的合作伙伴；

（5）國際性的行動與團結：健康城市工程以真正的協作為基礎，不僅是多部門間的協作，還包括城市之間、國家之間的協作，如WHO健康城市工程網絡等。[5]

2 健康城市的理論基礎

2.1 健康促進理論

“健康城市是健康促進的一種行動策略，健康促進的發展也就形成了健康城市的重要的理論基礎。”[6]一些全球性戰略文件對健康促進的發展起到了巨大的推動作用，是其理論發展的基礎，也與健康城市密不可分。“建設健康城市，就是在城市背景下實施‘人人健康’戰略。”“人人健康戰略”減少健康不平等、注重疾病預防、減少環境健康危害因素、多部門合作、社區參與、重視衛生保健體系中初級衛生保健的作用等核心原則是健康城市建設理念的重要組成部分；《渥太華憲章》提出將健康促進策略轉化為可操作的實踐，健康城市理念的實質就是在城市中全面地實施健康促進，充分利用城市資源，深入健康議題；《21世紀議程》將可持續發展思想融入到健康城市建設之中；《雅加達宣言》強調健康促進的綜合策略和跨地區、跨部門合作，是健康城市重要的理論基礎。

2.1.1 健康促進的誕生和發展

1977年，WHO首先提出了“2000年人人享有健康戰略”。次年，其又在國際初級衛生保健大會上發表了 《阿拉木圖宣言》，明確提出了“2000年人人享有健康”的途徑是實施初級衛生保健。為了更好地實施初級衛生保健，實現人人享有健康的目的，“邁向新公共衛生時代”,1986年第一屆健康促進全球會議在加拿大渥太華召開，發表了舉世聞名的《渥太華憲章》，正式提出了“健康促進”這一概念。1992年，在巴西里約熱內盧召開了“地球峰會”，各國首腦簽署了《21世紀議程》，提出了“可持續發展”這一概念，明確“健康城市建設必須遵循可持續發展的原則”。20世紀末，《雅加達宣言》根據健康促進實踐經驗的總結，提出了健康促進的優先目標，是對《渥太華憲章》的一種繼承和發展。

2.1.2 健康促進的定義

WHO在1986年《渥太華憲章》中將健康促進表述為“運用行政的或組織的手段，廣泛協調社會各相關部門以及社區、家庭和個人，使其履行各自對健康的責任，共同維護和促進健康的一種社會行為和社會戰略。”

世界衛生組織前總干事布倫特蘭在2000年的第五屆全球健康促進大會上則作了更為清晰的解釋：“健康促進就是要使人們盡一切可能讓他們的精神和身體保持在最優狀態，宗旨是使人們知道如何保持健康，在健康的生活方式下生活，并有能力做出健康的選擇。”

WHO早期的定義注重強調過程，即健康促進的社會性，隨著社會的發展，健康促進的定義更加側重于其使人保持身心愉悅這一狀態的結果，甚至強調其的科學性和藝術性。

美國健康促進雜志的最新表述為，“健康促進是幫助人們改變其生活方式以實現最佳健康狀況的科學（和藝術）。最佳健康被界定為身體、情緒、社會適應性、精神和智力健康的水平。生活方式的改變會得到提高認知、改變行為和創造支持性環境等三方面聯合作用的促進。三者當中，支持性環境是保持健康持續改善最大的影響因素。”

可以發現，關于健康促進的定義無外乎有以下兩個關鍵：①健康促進要以人為本，即充分調動人的主觀能動性去實現既定目的，過程中充分發揮人的協同作用，其最終受益者也應該是人本身；②健康促進強調個人、家庭、社會的共同作用，是群體性的，不能脫離組織單憑個人的力量進行并且強調良好的社會適應性。

2.1.3 健康促進的相關理論

《渥太華宣言》明確了健康促進的3個基本策略，即倡導、賦權與協調：

①倡導：倡導政策支持、社會各界對健康措施的認同和衛生部門調整服務方向，激發社會關注和群眾參與，從而創造有利健康的社會經濟、文化與環境條件；

②賦權：使群眾獲得控制影響自身健康決策和行為的能力，從而有助于保障人人享有衛生保健及資源的平等機會；使社區的集體行動能更大程度地影響、控制與社區健康和生活質量有關的因素；

③協調：協調個人、社區、衛生機構、社會經濟部門、政府和非政府組織等在健康促進中的利益和行動，組成強大的聯盟與社會支持體系，共同努力實現繼康目標。

健康促進的五大優先行動策略：

①制訂公共衛生政策：為確保健康促進順利有效地開展，必須審視現有的政策與規章制度一類的行政規范，或者尋求政策與規章向有利于支持健康促進的方向改變的途徑，從而創造一個良好的支持性環境；

②營造支持性環境：有利于健康的支持性環境，保護公眾健康免受威脅，使公眾發展健康能力并能自立。包含公眾居住地、所在的社區、家庭、工作或娛樂等場所，也包含人們為健康而利用資源與強化的機會；

③發展個人技能：根據WHO文件，個人技能是指合適的與正向的行為能力，可促使個體有效地處理其日常生活的需求與挑戰；

④強化社區行動（社區組織和社區發動）：社區具有的組織形式，對個人的行動和生活方式有著巨大的影響，應采取復合的健康促進方法改變人群的健康狀況；

⑤重組衛生資源 （調整衛生服務方向）：作為健康促進的一項策略，就要強調預防工作的重要性。

健康促進的基本構架可概括成五個組成部分：

政策和結構改革、人力資源開發、監測、干預和評價。這五個組成部分各有獨自的工作范疇又相互聯系。

健康促進結果的三個層次：

健康促進的直接結果：通過健康教育提高公眾的健康意識和技能；通過倡導產生健康的公共政策和組織行動,形成有利于健康的社會氛圍；

健康促進的中期結果：發生健康決定因素的變化（包括形成健康的行為和生活方式、衛生服務；建立支持健康的物質環境和社會環境）；

健康促進的長期結果：健康水平的提高（患病、殘疾率減少；死亡率下降；生活質量和生命質量得到改善）。[7]

健康促進工作過程模式：

健康促進的工作過程可分為六個階段：

需求評估、項目計劃、動員資源、實施項目和過程評價、效果評價、報告結果。這六個階段是相互銜接的,又彼此交叉。整個工作過程是不斷循環的。[8]

2.2 健康行為改變理論

根據行為學原理，環境對行為有著強烈的制約作用。良好的環境條件，將促使行為動機得以實現并能促進新行為形成并能鞏固維持，確保各種對健康產生影響的危險因素得以控制。相反，惡劣的環境條件將刺激各種危險因素的滋長[9]

①健康信念理論，即“強調運用個體的態度和信念來解釋和預測各種健康行為,其核心部分包括四種與行為轉變緊密相關的信念”：感知到疾病的易感性；感知到疾病的嚴重性；感知到行為轉變的好處；感知到行為轉變的障礙。[10]

運用健康信念理論，可以對城市居民的健康行為進行解釋和預測，干預疾病預防方案，了解個體不愿意參與疾病預防的原因，從態度的角度分析個體參與健康促進的行為轉變方式。但該理論缺乏健康促進中的一個重要因素，即“自我效能感”，而且感知到疾病的嚴重性對健康促進的中個體行為改變的作用較為弱小。該理論最大的問題在于它的四個維度是平行的，這就是健康促進中的行為改變問題變得過于簡單。

②保護動機理論：環境和個體中有關健康威脅的信息引發個體出現威脅評價和應對評價兩個認知過程,個體威脅評價和應對評價共同形成保護動機,繼爾促進行為的發生或保持。[11]

保護動機理論是健康信念理論的發展和延續，它更好地解釋了健康促進中人們行為轉變的具體過程，對健康城市的建設具有重要的指導意義，在該理論中加入了自我效能感，使健康城市建設中調動人們的積極性有了理論依據。該理論的缺陷是未將四個因素整合起來研究，不能使健康促進中行為改變的各個過程有機串聯。

③計劃行動理論：認知因素在個體健康行為、道德行為和其他行為產生和改變中有重要作用。人類的行為具有理性的特點,行為意圖是影響行為發生轉變的最重要的預測因素,是行為改變的直接決定力量。同時,行為意圖又受到行為態度和主體規范的影響。[12]

計劃行動理論強調健康城市的建設首先應該使得這個項目的參與者，即各個城市樹立對建設健康城市的目標（行為目標設置），接著再對健康城市建設付諸于實踐，其局限性在于只是一個單一的目標設置理論，而沒有提出健康城市建設過程的實質性操作模型。

④多階段改變理論：個體健康行為變化經歷了前沉思、沉思、準備改變、行動、保持5個階段，每個個體是否能從一個階段過渡到另一個階段取決于每個階段的認知過程,認知過程和五個變化階段的整合最終解釋了個體行為的改變。[13]

多階段理論強調自我效能感對行為改變的重要作用，在健康城市的建設過程中，人們對每一階段的行為認知具有很大差異，同時強調了自我認知對行為改變（健康促進）的重要性，被廣泛運用于健康行為改變之中，對健康城市建設有巨大的作用。該理論的局限性主要是停留在認知層面，缺乏環境對行為改變的探究，即不能從社會環境層面對健康城市建設提出理論參考。

2.3 健康傳播學理論

健康傳播學理論是健康城市建設重要的理論基礎，對宣傳健康知識，加強人群對健康促進的參與度，密切社區健康網絡具有重要的作用。健康傳播學于1992年由Jackson首先提出，其核心觀點是“健康傳播就是以大眾傳媒為信道來傳遞與健康相關的資訊以預防疾病、促進健康。”美國學者Rogers，Everett M.在1994年提出一種界定，認為“健康傳播是一種將醫學研究成果轉化為大眾的健康知識，并通過態度和行為的改變，以降低疾病的患病率和死亡率、有效提高一個社區或國家生活質量和健康水準為目的的行為。”

①社會系統制約作用理論：社會情境對個體的心理、社會行為具有影響、制約的作用。

②使用與滿足理論：通過分析受眾的媒介接觸動機以及這些接觸滿足了他們的什么需求，來考察大眾傳播給人們帶來的心理和行為上的效用。

在健康城市的建設過程中，必須向城市居民傳播“健康城市”對解決城市化進程中出現的各種問題的重要作用，健康促進策略對改善環境、提升人們的生活品質方面的重要意義。

③創新擴散理論：通過媒介勸服人們接受新觀念、新事物、新產品。

“健康城市”這一概念在誕生之初是一種新興觀念，運用創新擴散理論可以幫助人們大膽嘗試這一新觀念，在意見領袖（早期健康城市的探索者）的推動下參與進來，獲知健康城市的相關概念，促使人們廣泛參與到健康促進中去。

④文化規范理論：大眾傳播經常報道或強調某事物，就會在受眾中造成某事物是社會文化規范的印象，從而促使受眾去模仿，結果就形成了間接影響。

“健康城市”經過廣泛的傳播，使人們認識到在這一項目推進中的相關概念和自身的相關性從而能夠積極投入進去。

健康傳播途徑包括：①運用大眾傳播媒介與人際傳播技巧，有針對性地把健康信息傳播到目標人群，提高目標人群的健康知識水平；②運用人際傳播與社區發展的技巧，提高人群對健康促進的主動參與，促進人們主動建立健康的愿望與獲取健康的信息；③運用示范、實際操作等技巧，指導人們參與個人與集體健康問題的實踐，掌握促進健康的各種方法與技巧；④運用社區動員、社區活動以及部門間合作的技巧，開發社區的潛力，維護健康促進已建立的成果。[14]

2.4 城市規劃理論

健康城市建設是實現城市化進程可持續發展的最有效途徑，城市規劃是影響城市居民健康的關鍵因素。“城市規劃即是按照城鎮的性質、規模和條件，確定各個功能區的布局和城市各要素的位置，為城市建設的各個方面制定措施服務。”[15]

公眾健康與城市規劃的關系可以分為三個階段：第一階段（公眾健康與城市規劃尚未分離階段）強調美化城市和消除不衛生的條件，其主要目標是城市功能性和大眾健康；第二階段（分離階段）公眾健康依附于衛生醫療階段；最后一個階段（整體化階段）城市規劃和公共衛生的有機結合階段。[16]

健康城市規劃的核心基礎是建立相應的健康城市實施體系：①建立專項制度協同控制健康城市建設各部門的協作關系；②建立教育機制，促進健康觀念；③社會動員，積極協調；④協調城市發展與健康促進；⑤建立健康信息監測系統。

健康城市規劃作為健康城市建設的一部分，已經不再是單一的涉及某一個方面的社會規劃，因此在規劃過程中需要發揮更大的積極性，必須充分了解并結合城市實際情況去加以規劃。在實現健康規劃目標時，要以健康促進為原則，推行健康教育觀念，加強各類行動與健康的潛在關聯。

3 結語

健康城市建設適應人類社會的可持續發展，是人類文明進程的產物。城市健康問題的解決并不在于健康部門本身,而在于城市、區域乃至國家、國際的許多相關部門的共同協作,由此帶來的轉變是對固有的健康模式的徹底顛覆，“健康問題超越醫學的解決模式，不僅引起全球健康職責的重新分配，而且導致相關領域的工作目標、工作內容、工作方式等一系列隨之轉變”健康城市的理論研究在國內處于起步階段，研究領域有待豐富，尤其缺乏對健康城市監督管理的相關理論研究和對健康城市等級規模、職能與空間體系的系統探討。

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