從《臨證指南醫案》看葉天士辨治胃陽虛證

劉臻華

（甘肅中醫學院，甘肅蘭州 730000）

從《臨證指南醫案》看葉天士辨治胃陽虛證

劉臻華

（甘肅中醫學院，甘肅蘭州 730000）

葉天士的《臨證指南醫案》中關于胃陽虛證辨治理念和方法獨到，葉氏指出胃陽虛之病因，不外乎飲食、勞倦、久病、誤治等；胃失受納通降即為胃陽虛證的典型和主要表現；脈形小濡為胃陽虛證之典型脈象；臨證強調脾胃分治；治胃不忘治肝，是葉氏治胃的又一特點。此外，葉氏十分重視胃陽虛證之生活調攝。

臨證指南醫案 胃陽虛 辨治

葉天士為清代溫病四大家之一，被后世譽為“溫熱大師”。其實，葉氏對我國中醫藥學的貢獻是全方位、多層次，甚至很多方面是具有開創性的。其中對脾胃學說的貢獻尤為重要。其《臨證指南醫案》[1]（以下簡稱《醫案》）中關于胃病之證所分大致有胃陰虛、胃陽虛、脾胃陽虛、中虛、饑傷、食傷等。世人皆曉溫病學沙參麥冬湯、益胃湯養陰潤燥，卻少知葉氏更重視中焦胃陽，且辨治之法鮮明獨到，值得挖掘。

1 明病因

縱觀葉氏所治胃陽虛之病因，不外乎飲食、勞倦、久病、誤治等。《醫案》中曾明確指出：“脾胃陽微，得之積勞”；“積勞饑飽，亦令傷陽”；“病屬勞倦，飲食不和，醫投柴葛，雜入消導，升表攻里，致汗泄三日。脘中不饑，全是胃陽大傷”。另外，葉氏尤重肝胃關系，認為胃陽虛證為情志所傷者，頗為多見。《醫案》所載毛嫗病例，敘其“因驚，肝氣上犯，沖逆，嘔吐涎”。故其治療應當從厥陰陽明。又有顧某“左脅下久有聚氣。……怫怒動肝。肝木犯胃。胃中陽傷”。由此亦可看出，肝病宿疾，亦可為胃陽虧虛之本。肝木疏土，肝之疏泄正常，則胃動有力，實為胃陽之用正常。肝木疏泄過旺，則耗傷胃陽；反之，肝木疏泄不及，曲直失暢，則胃陽無助，胃動無權而變生中焦之疾。《醫案》嘔吐門案輯六十有余，大半皆由肝邪為患。現代醫學研究也證明在情緒應激的情況下胃黏膜容易出現損傷；長期的情志抑郁，亦多見合并胃腸疾患；而久患肝病者，納食無權更為臨床多見。三者，陰邪著胃，亦為陽虛之由。水濕之邪，初起困阻胃陽，久則耗傷。葉氏認為“雨濕泛潮，都是濁陰上加，致胃陽更困”；“胃陽虛為陰所格阻。陽足則充周流動。不足則膠固格阻矣”。濕邪為患，不僅困脾，實且傷胃。胃腑以通為用，陽以動為功，濕邪凝滯，則胃之動通停滯，故為胃陽無權之表現。《醫案》即有因“壯年飲酒聚濕”而出現“食入反出，噫氣不爽”之格拒中焦之癥，而葉氏隨后提出“總以溫通鎮逆為例”，亦表明其胃陽損傷之機。此外，葉氏認為“高年下元衰憊”“寒熱邪氣擾中”亦可為胃中陽虛之因。

2 抓主癥

《醫案》惜墨如金，每案無不寥廖一二行，其癥狀敘述簡明扼要，但主證描寫卻形象生動，令讀者如親眼視見。如“食谷不化，胃無火也”，“知饑不欲食，晨起吐痰，是胃陽不足”，“口淡無味，胃陽憊矣”，“脘中不饑，全是胃陽大傷”，“食冷物臍上即痛，是胃陽不旺。濁陰易聚，陽微”，“多噎，胸膈不爽，胃陽弱”，“清涎上涌，食物吐出，乃饑飽傷及胃中之陽”，“早上水飲米粥，至晚吐出不化……丸藥吐出不化，胃陽乏極矣”。胃為陽腑，主納食、腐熟水谷，職司傳導，化而不藏，以通為用。陽虛鼓動氣化無力，則納食、腐熟、傳導障礙。故胃失受納通降，即為胃陽虛證的典型和主要表現。另外，臨床對于嘔吐吞酸，常有醫者持實熱多而虛寒少之觀點，而葉氏也明確指出吳姓案例：“胃陽大傷，酸濁上涌吐出，脘痛如刺”的病機為“無非陽衰，陰濁上僭，致胃氣不得下行”。另有“聞谷干嘔，汗出振寒，此胃陽大虛”。謂此種振寒為胃陽虧虛至極欲脫的表現，故治療“不必因寒熱而攻邪”。當然《醫案》中同樣提出，診斷亦須佐以他癥，如“下焦便不通調，九竅不和，都胃病也”，又須“色脈參合病象”，方能辨證準確。

3 參脈象

葉氏診斷非常重視脈象特征。如“脈微細小，胃陽大衰”，“脈弦右濡澀……脘中不饑，全是胃陽大傷”。指出脈形小濡，為胃陽虛證之典型脈象。另有“脈右弱左弦，當從厥陰陽明治”。弦為肝病主脈，若胃陽虧虛同時兼有左脈弦象，必慮及肝病及胃，故治療須從胃從肝。“壯年肌柔色黯，脈小濡澀，每食過不肯運化，是胃陽不旺，濁陰易聚。”治之宜通胃陽。而脈象結合臨床癥狀，常可用以判斷轉歸預后，如“脈虛無神……此胃陽大虛”，“脈小，右弦……胃陽大傷，防有噦呃厥逆之變”。脈之胃氣為神，無神之脈為胃陽大衰，而噦呃厥逆亦均為久病大病后期的危險征兆，此以提示預后甚差。

4 重通降

葉氏之書，強調脾胃分治。“脾胃之論，莫詳于東垣……故用參芪以補中，二術以溫燥。升柴升下陷之清陽，陳皮木香理中宮之氣滯……后人宗其意者，凡著書立說，竟將脾胃總論，即以治脾之藥，籠統治胃，舉世皆然。”而仲景《傷寒論》陽明病篇，則以“胃家實”作為其提綱證，并以白虎承氣為治。東垣補中對脾，仲景承氣對胃，為后世論治脾胃思想禁錮之緣由。以“實則陽明，虛則太陰”而認為太陰無實證而陽明少虛寒，縱然承認胃有不足，亦主張其多為燥熱而得陰始安。而葉氏主張胃陽虛證，皆非此屬。故不可以芪術壅塞，升柴提拔，更不能以硝黃竣下，麥斛滋柔。對胃的治療，葉氏尤重通降亦復其生理功能。《醫案》中則有“理陽”、“安胃陽”、“通陽”等描述。力主脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別。臟宜藏，腑宜通，納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。葉氏指出胃以通為用，“其于升降二字，尤為緊要”，且“胃陽弱，宜薄味”，“守中及膩滯皆非”。另者，葉氏提出：對于胃陽虛證，“此剛補不安，陽土不耐辛熱矣，議宣通補方。”故辛而苦溫且性緩的藥物為其首選。用藥除用附子干姜溫胃護陽，人參甘草養正補虛外，必以半夏、諸姜、旋覆、代赭、茯苓等為主。常用方劑為大半夏湯、苓桂甘姜湯、外臺茯苓飲、附子粳米湯、旋覆代赭湯等。有人對《醫案》胃脘痛門用藥進行了統計分析，夏、苓、姜的用藥頻次明顯超過溫補、行氣、活血化瘀的藥物，而溫性藥物的用藥頻次又明顯多于寒涼藥物[2]。所以也從另一個側面反映葉氏對于胃的治療相較之下更重視對陽氣的溫通和降。正如書中所言：總之治胃之法，全在溫通，虛則必用人參，藥味皆屬和平。

5 顧他臟

治胃不忘治肝，是葉氏治胃的又一特點。他認為胃病之因多與肝有關，“肝為起病之源，胃為傳病之所”。故在治療時應肝胃同治，甚至專列“木克土”一門。“凡醒胃必先治肝。”尤其嘔吐，葉氏認為“其所以不降而上逆嘔吐者，皆由于肝氣沖逆，阻胃之降而然也。至于治肝之法，藥味錯雜，或寒熱互用，或苦辛酸咸并投，蓋因厥陰有相火內寄治法不得不然耳。”凡胃陽虛證，若嘔吐者配以吳茱萸之溫；若為肝氣郁滯犯胃者常配以川楝子之疏；若兼厥陽上冒沖氣者，常配以烏梅之斂。“但中陽虛而肝木不甚亢者，專理胃陽，或稍佐椒梅。”而治療胃陽虛所致之噯氣時如其學生云：先生于胃虛客氣上逆，及胃陽虛，脾胃不和，肺氣不降而為噫噯者，每宗仲景法加減出入，或加杏仁桔梗以開肺。另，葉氏每于胃陽虛證治療中加以益智仁，概寓“腎為胃之關”之意，以暖腎溫脾開胃散郁。

此外，葉氏十分重視胃陽虛證之生活調攝，明確指出“忌冷滯食物”，“禁鮮葷冷滑，經年可安”，“不加嗔怒，胃和可愈”。

[1]清·葉天士.臨證指南醫案.上海：上海科學技術出版社，1959

[2]鄭璇.《臨證指南醫案》胃脘痛用藥統計分析.時珍國醫國藥，2006，17（1）：122

編輯：傅如海

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《江蘇中醫藥》編輯部

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劉臻華（1979-），女，博士，副教授，從事中醫臨床基礎專業教學工作。23848992@qq.com

2014-04-03