寰樞椎椎弓根螺釘內固定治療Ⅱ型齒突骨折合并寰樞椎脫位

竇以寶,羅學勤,尹玉榮,卞 博,高孟亮

寰樞關節穩定性的維持主要依靠齒突和寰椎橫韌帶的完整性，因此樞椎齒突骨折伴寰樞椎半脫位是一種嚴重影響寰樞關節穩定性的損傷，由于其解剖學上的特殊性，其不愈合率高、穩定性差，尤其是Ⅱ型齒突骨折，一旦發生移位就可能導致腦干、脊髓或神經根的急性或慢性損傷，引起嚴重的四肢癱瘓、呼吸功能障礙甚至死亡。寰樞椎椎弓根螺釘固定能夠提供三柱可靠固定，本院2010年10月～2012年9月收治的20例Ⅱ型齒突骨折合并寰樞椎脫位的患者均采用后路寰樞椎椎弓根螺釘內固定并植骨融合手術治療予以復位及固定，取得良好的臨床療效，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年10月～2012年9月，共收治20例Ⅱ型齒突骨折合并寰樞椎脫位的患者，其中男12例，女8例，年齡28～75歲，平均40.2歲。致傷原因：高處墜落傷13例，交通事故4例，意外摔傷3例。所有患者入院后均行頸椎張口位X線片、CT及MRI檢查，明確骨折類型及脫位情況，所有患者均為新鮮骨折，所有病例按照Anderson分型[1]，均為Ⅱ型齒突骨折。所有患者均伴有寰樞椎脫位或半脫位，患者術前均有不同程度頸枕部疼痛，全部病例術前均行顱骨牽引3～5 d ，平均3.5 d，重量為1.5～2.0 kg，定期床旁復查頸椎張口位X線片以觀察齒突復位情況，所有病例牽引后均有不同程度復位。

1.2 手術方法

患者均采用全身麻醉，患者麻醉成功后俯臥于頭頸手術架上，持續行顱骨牽引，頸部稍屈曲，手術采用頸部后正中入路，顯露枕骨至C3棘突和椎板，在寰椎后弓顯露時注意避免損傷其上方的基底動脈及下方的C2神經根和靜脈叢。沿樞椎側塊上方表面切開暴露寰樞椎關節，寰椎椎弓根螺釘的進釘點位于寰椎后結節中點旁開18～20 mm與后弓下緣向上2 mm的交點，進針方向為頭傾5°，內傾10°～15°，同時用小神經剝離子探查寰椎側塊內側壁，以進一步明確進針點與方向的準確性，用高速磨鉆去掉進針點皮質并適當深入，用椎弓根探測器沿方向緩慢進入至1 cm處暫停，C形臂X線機透視了解椎弓根內探測器的位置及方向無誤后，繼續鉆至20 mm處停止，探針探查釘道，若四周均為骨質提示釘道良好，攻絲測深，選取直徑3.5 mm、長22～24 mm螺釘擰入，C形臂X線機進一步明確螺釘位置正常；樞椎椎弓根螺釘的進釘點采用AO定位法[2]，選取樞椎關節突中垂線的上下關節面連線的中點處為進針點，進針方向向頭側、內側各傾斜20°～25°，用小神經剝離子探明樞椎椎弓峽部的內側壁，使進針方向更加準確無誤，同樣在C形臂X線機嚴密監視下進針、探查釘道、攻絲，最后擰入直徑3.5～4.0 mm、長度24～30 mm的螺釘。上棒時保持頸椎輕度仰伸位，當連接棒與螺釘被頂絲鎖定時，寰椎椎弓根螺釘則以樞椎椎弓根螺釘為支點產生提拉作用，可使處于脫位狀態的寰椎逐漸復位，高速磨鉆去除寰椎后結節及部分后弓和樞椎椎板的皮質，切取髂骨，剪成細顆粒狀，植于寰樞椎表面行融合，放置引流管后逐層關閉切口。24～48 h拔出負壓引流管。術后佩戴圍領3個月。

1.3 隨訪

所有患者于術后3 d拔出引流管后帶頸托下床活動，半個月后復查X線片后出院，術后頸托制動12周。所有患者均獲得平均16個月的隨訪，并攝X線片，以了解螺釘位置及骨融合情況。

2 結 果

本組共20名患者，共置入椎弓根螺釘80枚，術后隨訪平均16個月，根據術后復查情況，螺釘位置滿意，所有患者隨訪期間無螺釘斷裂、退釘、退棒等情況發生，所有患者齒突骨折復位滿意，均達到骨性愈合，寰樞椎均獲得骨性融合，頸枕部疼痛明顯好轉，所有患者術后早期均有明顯頸椎旋轉及屈伸活動功能受限，頸椎旋轉活動度受限30°～60°。所有患者無神經功能加重、椎動脈損傷、硬膜破裂、感染等并發癥。典型病例影像學資料見圖1。

3 討 論

寰樞椎是連接顱與頸椎的樞紐，是生命中樞的對應部位，其解剖位置險要，一旦出現問題可能影響生命安全[3]。齒突骨折并寰樞關節脫位，正是打破這種穩定性的創傷，Ⅱ型齒突骨折因其解剖位置的特殊性，具有不穩定、難愈合等臨床特點，易造成嚴重后果。齒突骨折伴寰樞椎脫位的治療一般選擇犧牲部分頸椎活動度行后路寰樞椎融合及內固定術，如Magerl經寰樞椎關節突螺釘技術，Gallie或Brooks鋼絲技術、寰樞椎椎弓根螺釘技術等，大量研究表明經椎弓根螺釘固定技術在生物力學穩定性上明顯優于其他常規前路、后路及前后路聯合固定方法[4]。

Resnick等[5]通過CT研究發現，寰椎側塊部分可容納直徑最大7.0 mm的側塊螺釘，寰椎椎弓根的平均寬度為7.89 mm，進釘處寰椎后弓高度4.58 mm，因此放置直徑3.5 mm的椎弓根螺釘是完全可行的，而在樞椎椎弓根有足夠的空間進行椎弓根螺釘固定，若置入直徑3.5～4.0 mm螺釘，僅有10%～20%的患者存在風險。寰樞椎椎弓根固定技術屬高風險手術，手術成功與否，筆者認為術前準備非常重要：①術前斜位X線片有助于對椎弓根直徑的大小進行判斷，在斜位X線片上，對側椎弓根成卵圓形陰影重疊于椎體上，并可顯示出椎弓根的內外徑。②頸椎CT檢查(特別是骨窗)可詳盡地顯示椎弓根的形態和椎弓根的直徑大小，這些檢查便于選擇合適直徑、長度的椎弓根釘及合適的進釘角度，通過術前影像學資料的分析，對于部分椎弓根過于細小不易行椎弓根螺釘置入的患者可改選其他治療技術，避免術中發生意外。③術前MRI檢查可以判斷椎動脈的優勢側或椎動脈的變異，術前對椎動脈形態的檢查，有助于預防術中動脈損傷這一嚴重的并發癥，雖然單側椎動脈損傷導致腦缺血的發生率較低，但是優勢側椎動脈損傷仍然可導致嚴重缺血性神經損害[6]。④術前解剖要熟悉，對于寰椎來說，寰椎后弓與側塊的連接部(峽部)可被視為寰椎的“椎弓根”[7]，椎動脈溝后方的后弓下緣和后弓結節中點較為固定，可以作為進釘點標志(后結節向外18～20 mm，與后弓下緣向上2 mm交點)；椎動脈穿過橫突孔后緊貼椎動脈溝橫行進入顱內，后弓外緣有椎靜脈叢，下面有枕大神經繞過，椎管內有延髓；后弓下方有C2背側神經根及靜脈竇。因此，釘道的方向非常重要。

a:術前張口位X線片 b:術前側位X線片 c～e:術前CT f:術前CT三維重建 g:術前頸椎MRI h:術后張口位X線片 i:術后側位X線片
a:Preoperative mouth roentgenograph b:Preoperative lateral roentgenograph c-e:Preoperative CT f:Preoperative 3D reconstruction CT g:Preoperative MRI h:Postoperative mouth roentgenograph i:Postoperative lateral roentgenograph
圖1典型病例影像學資料
Fig.1Radiologic data of a typical example case

經過臨床實踐，手術操作過程中應注意以下幾點：①準確把握椎弓根釘在寰樞椎上的點、向、深，是手術成功的關鍵，注重小神經剝離子及神經鉤在手術中的應用，如在寰椎定點時，可用其探查側塊的內側壁；為明確探測器在樞椎椎弓根中的方向是否準確，可用其探明樞椎弓峽部的內側壁作為導向，力求做到準確無誤。②進釘點確定后，可先用高速磨鉆(珍珠頭面)，去掉部分皮質，并適當深入，為椎弓根探測器準確走向創造條件。③要特別重視釘道起始部1 cm的創建，探測器在椎弓根內進入1 cm后停止，C形臂X線機透視側位了解其方向，對寰椎來說針尖應指向前弓結節方向，同時也可明確進針在椎弓內上下邊緣的情況，準確無誤后，將探測器慢慢鉆入至20 mm左右。④頸椎的椎體與椎弓相連處有時骨質較硬，椎弓根探測器難以通過，可采用定深手鉆鉆入至椎體內。⑤顯露頸椎側塊時，不要超過側塊的外側邊緣，否則有損傷椎動脈的危險。⑥寰椎后弓上緣禁止使用銳器分離，以防靜脈叢損傷引起出血。⑦釘道出血多為傷及椎體內大的靜脈竇或椎靜脈，此時用骨蠟封堵或馬上擰入螺釘即可。⑧寰樞椎椎間的靜脈竇非常大，且張力較高，若不慎損傷出血，可用雙極電凝或凝血酶水浸泡過的棉片壓迫即可。⑨認真處理骨床，用高速磨鉆(不銹鋼頭)磨去后結節、部分后弓及樞椎椎板的皮質，取髂骨制成骨顆粒，先用明膠海綿將兩側靜脈竇覆蓋保護后，再將骨顆粒植入骨床區，表面再用明膠海綿覆蓋。

綜上所述，椎弓根螺釘技術在寰樞椎創傷中的應用解剖基礎明確，手術安全、可靠，治療效果滿意，是治療Ⅱ型齒突骨折并寰樞椎脫位的有效手術方法。

參考文獻

[1] 邱貴興, 費起禮, 胡永成. 骨科疾病的分類與分型標準[M]. 北京：人民衛生出版社，2009.

[2] Max Aebi, Vincent Arlet, John K Webb. AO脊柱手冊-原理與技巧(第1卷)[M]. 陳忠強, 袁文, 譯. 山東:山東科學技術出版社, 2010:166-179.

[3] 寧蘇江, 許國華, 賈連順.寰樞椎不穩后路手術固定的研究[J].脊柱外科雜志, 2005, 3(5):280-283.

[4] Finn CA,Stauffer ES. Burst fracture of the fifth lunbar vertebrae[J].J Bone Joint Surg Am, 1992, 74(3):398-403.

[5] Resnick DK,Benzel EC.C1-C2 pedicle screw fixation with rigid cantilevel beam construct:case report and technical note[J].Neurosurgery, 2002, 50(2):426-428.

[6] Harry NH.頸椎外科手術圖譜[M].賈連順, 袁文, 譯. 山東:山東科學技術出版社, 2006:301-305.

[7] 譚明生, 唐向盛, 移平, 等.寰椎椎弓根顯露置釘法的臨床應用[J].脊柱外科雜志, 2011, 9(3) :148-152.