經閉孔陰道無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁的療效分析

楊湘玲，陳紅波，吳大保

(1.安徽省婦幼保健院，安徽醫科大學婦幼保健臨床學院婦產科，合肥230061;2.安徽省立醫院婦產科)

尿失禁是中老年女性常見疾病，國際尿控協會(ICS)將尿失禁定義為構成社會和衛生問題，且客觀上能被證實的不自主尿液自尿道流出［1］，其發病率隨年齡的增加而增加。中國成年女性壓力性尿失禁(SUI)患病率為18.9%，其中50～59歲女性患病率最高為28%［2］。隨著生活水平的提高，人們對生活質量的要求逐漸提高，SUI的診治正日益受到患者及婦產科醫師的重視?，F對采用經閉孔陰道無張力尿道中段懸吊術(TVT-O)治療SUI患者39例進行臨床療效觀察，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取安徽省婦幼保健院2008年1月至2013年12月收住的女性SUI患者39例，根據患者主訴與臨床癥狀、尿墊實驗、膀胱頸抬高實驗、尿動力學檢查，診斷為 SUI中、重度［3］。年齡39～76歲，其中絕經婦女12 例，平均(52.3 ±4.5)歲，病程3～20年，平均(9.5±2.4)年，產次1～6次，平均(3.5±2.3)次，合并盆腔臟器脫垂16例，盆底重建術后2例，合并糖尿病3例。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法 術前常規陰道準備，采用連續硬膜外麻醉或腰麻下進行。材料采用美國強生公司的TVT-O裝置。麻醉成功后，患者取膀胱截石位。在尿道口上2 cm水平與大陰唇皺褶處為交點左右各作一縱向皮膚切口，長約0.5 cm，作為吊帶出口部位，距尿道口后方1.0 cm向后作1.0～1.5 cm 縱切口，用薄彎剪自陰道切口向外上方，與恥骨聯合成45°鈍性加銳性分離陰道黏膜下間隙，穿破閉孔膜，以蝶形引子沿彎剪方向插入，以蝶形引子為導引將TVT-O穿刺針穿過閉孔內肌、閉孔膜及閉孔外肌，旋轉導引針手柄，導引針緊貼恥骨降支穿出皮膚切口，引導吊帶經皮膚切口拉出。將吊帶定位于尿道中段下方，用組織剪插入吊帶于尿道之間，輕拉緊吊帶，調整吊帶合適的松緊度，以彎剪能在吊帶與尿道之間自由進出為度，彎剪與恥骨聯合平面成30°，出吊帶保護套。用2－0可吸收縫線間斷縫合陰道切口，皮膚切口不需縫合。合并器官脫垂的術中同時行子宮切除或和陰道前、后壁修補，記錄圍手術參數和并發癥，術后門診隨訪。

1.2.2 療效評價 主觀治愈:患者主觀完全治愈，無咳嗽和跑跳后不自主溢尿;改善:癥狀明顯好轉;無效:癥狀無好轉?？陀^治愈:1 h尿墊試驗的溢尿量0 g;改善:溢尿量較術前減少50%以上;無效:溢尿量比術前溢尿量減少不足50%［4］。

2 結果

2.1 圍手術期情況 39例患者全部順利完成手術，單純行TVT-O手術時間20～60 min，平均手術時間27.5 min。術中出血20～90 mL，平均術中出血量25.5 mL，僅1例術中穿破閉孔膜前出血，達90 mL，壓迫后仍出現陰道壁血腫，術后傷口愈合不良，網片侵蝕。平均留置導尿2.6 d，單純型 SUI行TVT-O者術后24 h拔除尿管，術中同時行盆腔臟器脫垂修補術者術后5 d拔除尿管;37例自行排尿，其中29例(74%)殘余尿為0 mL、8例(20%)殘余尿＜50 mL，2例(6%)發生尿潴留，經保留導尿、沖洗膀胱、擴張尿道后好轉。術中有2例發生陰道壁穿透，均因年齡大，陰道壁薄弱、質脆，予縫合修補。術后持續大腿根痛2例，經理療、營養神經治療有所緩解。

2.2 治療效果 術后35例參加隨訪，隨訪率90%，隨訪1～24個月，平均隨訪12個月。療效以患者主觀感覺和客觀尿墊試驗為評價標準;主觀治愈率 88.5%(31/35)，改善 11.4%(4/35)，無效 0;客觀治愈率 80.0%(28/35)，改善 20.0%(7/35)。各臨床資料TVT-O術后療效構成比情況見表1。

表1 35例TVT-O術后療效隨訪情況［例(%)］

3 討論

TVT-O術式的原理是基于 De Lorme［5］提出的壓力傳導的吊床假說，無張力地將吊帶放置于尿道中段，用于加強和完善恥骨尿道韌帶功能。SUI臨床上分為兩型［6-7］:(1)解剖型，(2)尿道內括約肌功能障礙型。TVT-O對固有括約肌缺陷患者的有效率為74%，低于解剖型［8］。因而在患者的選擇方面應以解剖型壓力性尿失禁患者作為手術適應證的首選。同時對于合并有膀胱過度活動癥的女性患者，術前增加對膀胱儲尿期功能的評估，選擇適合TVT-O術式患者以期達到良好的療效。本組35例隨訪中有7例未能達到客觀治愈，與選擇合適的病例有關。

TVT-O的穿刺路徑為經閉孔，其經陰道前壁緊貼兩側閉孔穿出，遠離膀胱、尿道及恥骨后間隙，大大減少了損傷膀胱、尿道、血管的可能，減少了器官損傷、血腫、出血等并發癥的發生率［9-10］且操作簡單。本組資料顯示:平均手術時間27.5 min，平均術中出血量25.5 mL，平均留置導尿 2.6 d，住院時間短。主觀治愈率88.5%，客觀治愈率80.0%，改善20.0%。出現的并發癥有:尿潴留2例、陰道壁穿透2例、血腫1例、網片侵蝕1例、大腿根部疼痛2例，上述并發癥通過臨床相應處理即能解決，只有大腿根部疼痛比較棘手。

綜上所述，TVT-O具有操作簡便快捷、微創、安全、有效，雖有并發癥發生，但通過臨床處理及掌握術中技巧后均能降低其發生率。

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