重復經顱磁刺激對腦梗死患者運動功能恢復的影響

曹莉，袁良津，陳祚勝，施雪英，謝丹丹，王雷，江偉，劉玉玲

(安徽醫科大學附屬安慶醫院神經內科，安慶246003)

經顱磁刺激(TMS)是Barker等于1985年首先創立的一種皮層刺激方法，重復經顱磁刺激(rTMS)是在TMS基礎上發展起來的新的神經電生理技術，無創傷，具有易操作、安全無痛等優點。目前已廣泛應用于各類腦損傷的基礎研究以及臨床治療。rTMS對腦卒中患者運動功能康復作用的研究較少。本研究觀察腦梗死患者在常規治療的基礎上，加用rTMS治療后肢體功能恢復的情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年5～9月我科收治的60例急性腦梗死患者。將患者分為3組，低頻刺激組(A組)20例，年齡46 ～73 歲，平均(65.8 ±6.3)歲;高頻刺激組(B組)20例，年齡 55～72歲，平均(63.5 ±7.5)歲;對照組20例，年齡51 ～75歲，平均(63.5±7.5)歲。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 入選標準 (1)年齡為18～75歲，均符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準［1］，并經頭顱CT或MRI證實為腦卒中，過去無腦卒中發作或發作后未留下后遺癥;(2)生命體征穩定，意識清晰，無認知功能障礙，能夠配合檢查和治療;(3)發病1周以內。

1.3 排除標準 (1)既往有癲癇病史或發病后有癲癇發作;(2)存在嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病及血液疾病，惡性腫瘤及嚴重營養不良，孕婦及哺乳期婦女;(3)體內有支架、心臟起搏器植入。

1.4 治療方法 三組患者均予以腦梗死常規藥物治療及康復治療。rTMS治療:選用MagVenture R30型磁刺激儀，8字型線圈，最大刺激強度4 T。高頻rTMS組:線圈水平放置于病灶側第一軀體皮質運動區處，刺激強度為 100%MT，刺激頻率為 5 Hz，1次/d，每次刺激30序列，每序列80次脈沖。低頻rTMS組:線圈水平放置于病灶對側第一軀體皮質運動區處，刺激強度為100%MT，刺激頻率為 l Hz，1次/d，每次刺激30序列，每序列60次脈沖。

1.5 判斷標準 治療前及治療后10 d，分別采用簡式Fugl-Meyer評分(FMA)評定患者肢體運動功能。同時檢測各組病變側腦區運動誘發電位(MEP)潛伏期及波幅。

1.6 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件對結果進行統計，同組治療前后比較采用配對設計t檢驗，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗。

2 結果

治療后，三組FMA評分均有明顯的提高(P＜0.05)，低頻組及高頻組FMA評分明顯高于對照組(P＜0.05)，低頻刺激組和高頻刺激組相比，FMA評分差異無統計學意義(P＞0.05)，但低頻刺激組MEP潛伏期較高頻刺激組縮短(P＜0.05)、波幅峰值高于高頻刺激組(P＜0.05)，見表1。

治療過程中，沒有患者因不良反應而退出實驗。其中高頻組發生頭皮輕微發麻1例，治療第2天出現，未經處理后癥狀自行消失。

表1 治療前后FMA評分、MEP潛伏期、波幅比較(±s)

表1 治療前后FMA評分、MEP潛伏期、波幅比較(±s)

注:與治療前比較，aP＜0.05;與對照組比較，bP＜0.05;與高頻刺激組比較，cP＜0.05

組別 例數FMA MEP潛伏期(ms)MEP波幅(mV)治療前 治療后對照組 20 32.70 ±1.05 35.80 ±1.03 25.23 ±0.09 23.70 ±0治療前 治療后 治療前 治療后.67 6.82 ±0.01 7.30 ±0.16低頻組 20 33.40 ±0.96 39.80 ±1.13ab 25.28 ±0.09 21.10 ±0.87ac 6.80 ±0.01 9.60 ±0.05ac高頻組 20 33.10 ±1.37 39.70 ±0.94ab 25.30 ±0.06 22.70 ±0.48a 6.82 ±0.01 8.46 ±0.07a

3 討論

有研究表明，rTMS作用于健側大腦半球，使大腦皮質脊髓的興奮性降低;作用于患側半球，大腦皮質脊髓的興奮性升高［2］。rTMS除了能改變皮層興奮性外還引起局部腦血流量的增加，有利于神經細胞生長，形成新的樹突和軸突［3］。另外rTMS治療能上調腦梗死區周圍皮質腦源性神經生長因子表達，改善神經突觸效能，通過抑制單胺類神經遞質過量釋放，減輕單胺類神經遞質對神經細胞元的毒性作用，從而保護腦組織，減輕因短暫腦缺血發作而誘導的遲發性神經元死亡［4］。還有研究發現，rTMS能促進腦梗死患者神經元修復，有助于受損神經功能恢復［5-6］。

在本研究中，三組患者治療后FMA評分較治療前均有明顯的提高，其中低頻組及高頻組FMA評分明顯高于對照組(P＜0.05)，低頻組和高頻組間比較差異無統計學意義。三組磁刺激運動誘發電位(MEP)潛伏期、波幅觀察，僅低頻健側治療組治療10 d后，MEP潛伏期縮短、波幅增加，與治療前相比以及組間相比，有統計學意義。本研究證實無論是低頻或高頻，均對肢體運動功能障礙的康復有效。對于是低頻還是高頻治療更有效果，還在研究和爭論中。多數研究認為，低頻刺激較高頻刺激更有效。Khedr等［7］的研究結果顯示，rTMS治療5 d，隨訪3個月后患者敲擊鍵盤及手握力的各項評分較前都有明顯改善，并且l Hz的rTMS治療效果優于3 Hz的rTMS治療。Emara等［8］研究證實5Hz的高頻刺激對腦梗死后偏癱患者的康復有益。在本研究中觀察到低頻刺激健側、高頻刺激病變側，治療10 d療效無明顯差別，但MEP潛伏期及波幅低頻組較高頻組、對照組確有改善。我們認為，低頻刺激有可能比高頻刺激更有利于康復，與低頻刺激除了降低健側半球的興奮性，同時增加患側半球的興奮性有關，而高頻治療僅增加患側半球的皮質興奮性。目前我們得出的rTMS 1Hz、5Hz治療后FMA評分相當，可能因觀察時間較短，尚需在腦梗死患者遠期的預后研究中做進一步的觀察比較。

目前對于rTMS副作用報道少見，但值得重視的是高頻刺激有可能誘發癲癇，但刺激頻率一般大于 10 Hz。Rossini［9］綜述了數千例 rTMS 治療的病例誘發癲癰發作的不足10例，本實驗未見一例癲癇發作，僅高頻刺激一例出現一過性頭皮發麻，我們認為rTMS相對安全，但尚需擴大樣本量進一步觀察，目前建議治療時，對曾有癲癇發作或有癲癇家族史的患者應嚴格把握適應證。

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［6］ 趙合慶，葛永春，戴永萍，等.低頻重復經顱磁刺激對腦梗死患者神經功能恢復的影響［J］.中華物理醫學及康復雜志，2011，5(5):357-360.

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