長期住院老年患者醫院內獲得性肺炎的危險因素分析

呂欣 趙靜 孫潔敏 厲朝喜

長期住院老年患者醫院內獲得性肺炎的危險因素分析

呂欣 趙靜 孫潔敏 厲朝喜

目的 探討長期住院老年患者醫院內獲得性肺炎（HAP）發病的危險因素，為降低老年患者HAP的發病率和病死率提供依據。方法回顧性分析2010-10—2013-10內科連續住院時間＞90d的107例老年患者的臨床資料，統計HAP發病率并分析相關危險因素。結果（1）長期住院老年患者HAP的發病率為33．64%。（2）多因素logistic回歸分析顯示，留置胃管、活動受限、意識障礙、中樞神經系統疾病、使用抗菌藥物、制酸劑、糖皮質激素、血漿白蛋白水平＜35g/L是長期住院老年患者HAP發病的獨立危險因素。結論長期住院老年患者HAP發病的獨立危險因素眾多，有效控制HAP的發生需要綜合的防控措施。

醫院內獲得性肺炎 老年患者 危險因素

老年患者往往存在多種慢性基礎疾病，長時間住院的情況下，肺炎發病率高，治療反應差，預后不佳，給社會經濟造成沉重負擔。本研究采用回顧性分析方法，分析2010—2013年在我院內科連續住院時間＞90d的老年患者醫院內獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）發病的危險因素，為綜合防治老年患者HAP提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010-10—2013-10在我院內科連續住院時間＞90d的老年患者（年齡≥65歲）的臨床資料，共入選患者107例，男72例，女35例；年齡74～100歲，平均（87.9±5.4）歲；其中HAP患者36例。HAP的診斷依據美國胸科協會和美國感染病協會制定的HAP的診治指南[1]。

1.2 研究方法 采用回顧性分析的方法，選取2～3位有豐富臨床經驗的醫師對患者原始病歷記錄逐份進行查閱，記錄患者的基本情況、基礎疾病、治療措施、實驗室和其他相關輔助檢查，以及住院期間的其他易感因素。HAP的易感因素選取一般資料中的性別、年齡、意識障礙、活動受限（多數時間臥床）、血漿白蛋白水平＜35g/L。慢性基礎疾病選取糖尿病、結構性肺病（包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥）、心功能不全、中樞神經系統疾病（包括腦梗死、帕金森病、阿爾茨海默病）等。治療措施記錄包括使用制酸劑、90d內使用抗菌藥物、使用糖皮質激素（相當于潑尼松＞5mg/d，連續使用＞10 d）、留置胃管、手術治療等。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件。先用χ2檢驗行單因素分析，篩選出潛在的危險因素，再將篩選出的因素行多因素logistic回歸分析，以確定老年患者HAP發病的獨立危險因素。

2 結果

2.1 老年患者HAP發病率和病死率概況 107例長期住院老年患者中HAP患者36例，HAP發病率為33.64%。HAP患者中11例死亡，粗病死率為30.56%。

2.2 老年患者HAP發病危險因素的單因素分析 意識障礙、活動受限、中樞神經系統疾病、使用制酸劑、90d內使用抗菌藥物、使用糖皮質激素、血漿白蛋白水平＜35g/L、留置胃管等是長期住院老年患者HAP發病的可能危險因素（均P＜0.05），老年患者HAP發病率及危險因素見表1。

2.3 老年患者HAP發病危險因素的多因素分析 將篩選出的13個變量作為自變量，以HAP發生為因變量，行多因素logistic回歸分析，結果見表2。長期住院老年患者HAP發病的危險因素中，留置胃管的危險性最高，其余依次為活動受限、阿爾茨海默病、使用抗菌藥物、腦梗死、帕金森病、使用糖皮質激素、意識障礙、使用制酸劑、血漿白蛋白水平＜35g/L等。

3 討論

隨著我國社會不斷老齡化，老年患者住院比例不斷上升，以北京醫院為例，2010年的所有住院患者中，＞65歲的老年患者占38.30%。鄧至等[2]的研究顯示，我國上海地區老年人HAP的發病率達4.81%，入住ICU的老年人HAP發病率更高達21.43%。本研究選取的住院時間＞90d的老年患者HAP的感染率為33.64%，發病率遠高于國內HAP總體發病率，提示長期住院的老年患者是HAP的極高危人群。HAP的感染途徑包括病房周圍的環境，水、空氣、醫療器械等，病原微生物也可在醫護人員與患者之間傳播。住院時間延長，接觸致病菌及多重耐藥菌的頻度增加，使患者發生院內感染的機會倍增。

本研究經單因素及多因素分析發現，留置胃管、意識障礙、活動受限、中樞神經系統疾病（包括腦梗死、帕金森病、阿爾茨海默病等）、使用制酸劑、使用抗菌藥物、使用糖皮質激素、血漿白蛋白水平＜35g/L是老年患者HAP發病的獨立危險因素。其中留置胃管的危險性最高，OR值達17.065。患有腦梗死、帕金森病、阿爾茨海默病等疾病的老年患者，中樞神經系統受到抑制，吞咽功能減退，咳嗽反射差，容易發生誤吸，發生HAP的風險大大增加。對于此類老年患者，應積極治療原發疾病，盡早開始吞咽功能的康復訓練。吞咽功能喪失的患者早期進行腸內營養可以避免因胃腸外營養引起的小腸纖毛喪失、腸道內細菌移位、靜脈導管相關感染等危險。但長期留置胃管會導致口咽部分泌物滯留，胃內定植細菌增加，細菌沿胃管逆行進入口咽部，再下行進入肺組織發生感染[3]，加大HAP發生的機會。需要長期腸內營養的老年患者，平臥位引起誤吸的可能性大，盡量選用45°半臥位；也可以選擇留置鼻空腸管、持續營養液泵入的喂養方式；或行經皮微創胃造瘺術。另外口腔局部消毒能夠明顯減少口咽部定植細菌的數量，進而減少HAP的發生。

表1 老年患者HAP發病率及危險因素

本研究中內科病房的老年患者因衰老及多種基礎疾病，臥床率達25.23%，活動受限的OR值達15.601。衰老引發的肺部生理性變化包括：彈性回縮力、胸廓順應性下降，呼吸肌力量減弱及氣體滯留[4]。長期臥床且意識障礙的老年患者由于活動減少、胸廓活動幅度變小、呼吸道纖毛活動減弱、排痰能力下降，使呼吸道對細菌的抵抗力和清除率降低，更容易導致肺炎的發生。應加強日常護理，定時翻身、拍背，促進排痰，減少患者誤吸的發生。

由于長時間住院，老年患者住院期間可能發生除肺炎之外的其他院內感染，本研究中有27.10%的老年患者90d內使用過靜脈或口服抗生素，多因素分析證實抗生素的使用也是老年患者HAP的高危因素。靜脈抗生素的使用可增加耐藥菌定植及感染的機會，不恰當地使用抗菌藥物是導致多藥耐藥菌HAP發生的危險因素[5]。本組老年患者多為晚期HAP（指住院5 d或5d以后發生的肺炎），致病菌常為多藥耐藥菌，患者病死率高。由于老年患者免疫功能低下，發生院內感染的機會增加，使用抗生素時要根據細菌（血、痰）培養結果，早期使用敏感性高的窄譜抗菌藥物，避免濫用抗生素導致的致病菌多藥耐藥的發生。對于基礎疾病相對較少、平素體質好的老年患者，可以盡量縮短抗生素的療程。糖皮質激素的使用也是HAP的高危因素，對于激素無明顯依賴的患者應盡量減少使用。一般認為胃內pH值升高、胃內細菌繁殖、口咽部定植細菌下行移位可導致HAP。本研究結果發現制酸劑的使用與HAP發病的相關性并不高，也有研究認為，胃液中與肺泡灌洗液中發現的細菌并不相同，質子泵抑制劑只是增加了社區獲得性肺炎的風險，并沒有增加HAP的風險，同時反而可以降低留置胃管患者發生肺炎的風險[6]。

本研究提示，性別（男）、糖尿病、結構性肺病、心功能不全、手術治療對老年患者HAP的發病均無明顯影響，可能與本科糖尿病患者住院期間血糖控制均在較理想水平，慢性阻塞性肺疾病患者用藥較規范，高齡老年患者進行手術治療的人數有限且擇期手術術前準備較充分等有關。

老年患者因免疫功能下降，往往同時合并多種基礎疾病，本身即為HAP的高發人群。本研究發現，長期住院老年患者HAP的危險因素眾多，早期識別危險因素，控制易感因素，對于降低HAP發病率，改善患者預后均有重要作用。

表2 老年患者HAP發病危險因素多因素logistic回歸分析

[1]American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America．Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J]．Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416．

[2]鄧至,胡必杰,何禮賢,等．老年人醫院內獲得性肺炎的危險因素分析[J]．中華內科雜志,2008,47(1):31-35．

[3]吳錫林,諸葛毅．老年患者醫院獲得性肺炎易患因素分析[J]．中華醫院感染學雜志,2013,23(9):2035-2039．

[4]Stupka J E,Mortensen E M,Anzueto A,et al．Community-acquired pneumonia in elderly patients[J]．Aging Health,2009,5(6):763-774．

[5]Wilke M,Grube R．Update on management options in the treatment of nosocomial and ventilator assisted pneumonia:review of actual guidelines and economic aspects of therapy[J]．Infect Drug Resist,2013,11(7):1-7．

[6]Thomson A B,Sauve M D,Kassam N,et al．Safety of the long-term use of proton pump inhibitors[J]．World J Gastroenterol,2010,16 (19):2323-2330．

Risk factors of hospital-acquired pneumonia in long-stay elderly patients

Objective To investigate the risk factors of hospital-acquired pneumonia(HAP)in long-stay elderly patients．MethodsThe clinical data of 107 patients over 65y hospitalized for＞90d during October 2010 to October 2013 were retrospectively reviewed．Risk factors were analyzed by univariate Pearson Chi-squared test and multivariable logistic regression．ResultsHAP occurred in 36 out of 107 cases with a infection rate of 33．64%．Multivariable logistic regression analysis with backward method found that insertion of nasogastric tube,supine position,depressed level of consciousness,nervous system diseases, administration of antibiotics,glucocorticoid or antacid,albumin＜35g/L were independent risk factors of HAP in the elderly patients．ConclusionThe risk factors of hospital-acquired pneumonia identified in this study may provide information of intervention measures for long-stay elderly patients．

Hospital-acquired pneumonia Elderly patients Risk factors

2014-04-22）

（本文編輯：胥昀）

浙江省衛生廳一般平臺項目（2014KYA002）

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