先天性上瞼下垂矯正術后早期眼球散光的變化

吳曉敏 鄧軍 侯立杰

先天性上瞼下垂矯正術后早期眼球散光的變化

吳曉敏 鄧軍 侯立杰

目的 探討先天性上瞼下垂矯正術后患者眼球散光的變化規(guī)律以及上瞼下垂嚴重程度對散光的影響。方法回顧性分析行重度先天性上瞼下垂矯正術的患者29例（30眼）術前及術后3～6個月眼球散光的變化。根據(jù)術前提上瞼肌肌力的大小將患者分為兩組（肌力≥3mm組和肌力＜3mm組）。結果先天性上瞼下垂術后，患眼術前眼球總散光量為（1．78±1．02）D，術后為（1．49± 0．84）D，術后散光量平均下降0．29D，與術前比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0．05）。73．0%（22/30）的患眼散光軸向發(fā)生變化，但無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。健眼眼球總散光量術前為（0．56±0．54）D，術后為（0．49±0．48）D，散光量平均下降0．07D，與術前比較無統(tǒng)計學差異（P＞0．05），68．0%（17/25）健眼軸向發(fā)生變化，但無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。術后提上瞼肌肌力≥3mm組患眼的散光量改變?yōu)椋?．56±0．57）D，提上瞼肌肌力＜3mm組的散光量改變?yōu)椋?．11±0．45）D，兩組間比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0．05）。結論先天性上瞼下垂矯正術后眼球散光量較術前顯著下降，但散光性質無明顯改變。術后散光量的變化與術前提上瞼肌肌力的大小相關。

先天性上瞼下垂 散光 手術后

先天性上瞼下垂是一種常見的先天性眼病，表現(xiàn)為單眼或者雙眼上瞼提起困難，瞼裂狹小，可能與動眼神經(jīng)核或提上瞼肌發(fā)育不良或遺傳有關，治療方式以手術為主[1]。先天性上瞼下垂患者往往伴有較高的弱視發(fā)生率，其成因可能與存在的屈光不正及屈光參差、散光等屈光狀態(tài)相關[2-3]。眼瞼位置或者眼瞼對角膜壓力的改變會影響角膜表面形態(tài)，是散光變化的一個重要環(huán)境因素。上瞼下垂矯正術改變了眼瞼位置，減少了眼瞼對角膜的壓迫，理論上能夠改變角膜的散光情況。國外曾有研究顯示，上瞼下垂矯正術后患者散光量增加，并導致弱視，需要進行遮蓋治療[3-8]。而國內類似的研究很少，且結果存在差異[9-10]。本研究對先天性上瞼下垂矯正術后患者眼球散光的變化，以及上瞼下垂的嚴重程度對散光的影響進行了探討，并報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2005-08—2012-12于本院行先天性上瞼下垂矯正術的患者29例（30眼），其中男19例（20眼），女10例（10眼）。年齡5～24歲，平均（10.6± 4.47）歲。28例患者為單眼上瞼下垂，1例為雙眼上瞼下垂。患眼均為重癥上瞼下垂，上瞼下垂＞4mm，提上瞼肌力＜4mm。29例（30眼）中，除1例患者為雙眼上瞼下垂，1例非上瞼下垂眼為先天性白內障，2例患者健眼屈光檢查無記錄外，剩余25眼健眼作為對照眼。患者入選標準為：（1）具有完整的患眼術前和術后3～6個月的驗光數(shù)據(jù)；（2）無外傷性上瞼下垂。排除上瞼下垂伴眼球震顫、斜視、動眼神經(jīng)麻痹、甲狀腺眼病、白內障及青光眼等眼部其他疾病。先天性上瞼下垂程度的分類根據(jù)Benad分度法（輕度：下垂＜2mm，中度：下垂2～4mm，重度：下垂＞4mm）。根據(jù)提上瞼肌肌力大小，將重度上瞼下垂分為肌力＜3mm組和肌力≥3mm組，其中肌力＜3mm共14眼，肌力≥3mm共16眼。

1.2 方法 手術均由同一人實施，手術方式為額肌肌瓣懸吊術。采用Snellen視力表來記錄患者的裸眼和矯正視力。雙眼視力相差兩行以上或者最佳矯正視力達不到同齡段正常視力下限認為有弱視。在術前和術后3～6個月時采用視網(wǎng)膜檢影法結合電腦驗光，采用規(guī)范的綜合驗光儀進行主覺驗光或者插片法來進行眼球的屈光度檢查，獲得散光量和軸向。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 患者術前散光及視力情況 29例（30眼）患者中，28眼（93.3%）有散光，術前平均散光量為（1.78±1.02）D，其中25眼為順規(guī)散光，3眼為逆規(guī)散光。術前患者的最佳矯正視力為0.2～0.9，其中17眼為弱視眼。25眼健眼中，18眼（72.0%）有散光。術前平均散光量為（0.56± 0.54）D，其中14眼為順規(guī)散光，4眼為逆規(guī)散光。與健眼相對應的25眼上瞼下垂眼的術前散光量為（1.91± 1.02）D，明顯大于健眼，比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

2.2 患者術后3～6個月散光量及軸向的變化 29例（30眼）上瞼下垂眼術后平均散光量為（1.49±0.84）D。散光量較術前平均下降0.29D，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。30眼中4眼（13.3%）散光量增加≥0.50D，13眼（43.3%）散光量下降≥0.50D，13眼（43.3%）散光量無明顯變化。其中，6眼（20.0%）散光量變化≥1.00D。22眼（73.3%）散光軸向發(fā)生略微改變，但變化無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。同時間點測得的健眼平均散光量為（0.49±0.48）D，較術前平均下降0.07D，比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。其中，5眼（20.0%）散光量增加≥0.50D，6眼（24.0%）散光量下降≥0.50D，14眼（56.0%）散光量無變化。

2.3 患者上瞼下垂程度與散光量改變的關系 提上瞼肌肌力≥3mm組的散光量改變（0.56±0.57）D，提上瞼肌力＜3mm組的散光量改變（0.11±0.45）D，兩組間比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見圖1。

圖1 不同肌力組患者術前、術后散光量改變比較

3 討論

曾有學者認為眼瞼對眼球的壓迫會影響角膜散光。先天性上瞼下垂患者眼瞼長期壓迫角膜，使角膜周邊變平，順規(guī)方向的中央角膜變陡，導致散光的變化[11]。等[12]曾用角膜地形圖分析上瞼下垂患者的散光發(fā)現(xiàn)，患眼的散光發(fā)生率、角膜對稱指數(shù)和非對稱指數(shù)均高于健眼。柴潔等[9]的研究也顯示類似的結果。在本研究中，術前上瞼下垂眼與健眼的散光量具有統(tǒng)計學差異，且主要為順規(guī)散光，提示上瞼下垂眼的散光可能來自于眼瞼對角膜的壓迫，該原理與上瞼霰粒腫或者血管瘤等疾病造成的角膜散光量變化相似。先天性上瞼下垂矯正手術改變了患者眼瞼的位置，減少了上眼瞼對眼球的壓迫，理論上會改變角膜的散光量。在本研究中，上瞼下垂眼術后3～6個月，56.7%患者散光量下降，20.0%患者散光量增加，約23.3%患者散光量無變化，散光量平均下降了0.29D。而其中20.0%的患眼散光量變化≥1.00D，而健眼的散光量無顯著變化。未及時重新調整散光矯正度數(shù)有可能會影響兒童弱視的治療效果，因此有必要對上瞼下垂術后的兒童復查醫(yī)學驗光，并及時調整其矯正屈光度及弱視訓練，但關于先天性上瞼下垂矯正術后如何規(guī)范進行弱視治療需要進一步臨床分析。

國外曾有學者對上瞼手術后眼球散光的變化進行研究。1980年，Merriam等[3]首次報道了先天性上瞼下垂矯正術后約15.4%（10/65）的患者術后散光量增加，并推測該散光主要來源于眼瞼位置的改變。隨后，Cadera等[4]報道術后患者總散光量增加了0.30D，散光軸向基本沒有改變。Holck等[5]報道，先天性上瞼下垂矯正術后6周，72.4%患者角膜順規(guī)散光增加，13.8%的患者角膜逆規(guī)散光增加。Brown等[6]報道上瞼下垂矯正術后，角膜的屈光度改變0.60D，30.0%的患者角膜散光量的短期改變超過1.00D。Klimek等[7]研究也發(fā)現(xiàn)單眼上瞼下垂矯正術后散光量增加。Zinkernagel等[8]報道上瞼下垂矯正術后患者總散光量改變0.25D，但是散光方向無明顯改變。Kao等[13]研究報道先天性上瞼下垂矯正術后15.0%的患者散光量增加超過0.50D，27.5%的患者散光量減少0.50D，57.5%的患者術后散光量無明顯變化。有學者推測上瞼下垂矯正術后的早期散光增加可能與手術抬高上眼瞼、眼瞼瘢痕、水腫等因素有關。然而本研究發(fā)現(xiàn)上瞼下垂術后初期散光量下降，該結果與國外的研究結果截然相反，但與田妮等[10]研究結果相似，提示該差異可能與不同人種的眼瞼解剖差異有關。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，上瞼下垂矯正后初期散光量的變化與上瞼下垂的程度相關。提上瞼肌肌力＜3mm組患者的散光量改變（0.11D）少于提上瞼肌肌力≥3mm組（0.56D）。可見，上瞼下垂矯正術后的散光變化是一個復雜的過程，可能是上瞼下垂的程度、手術的方式、瞼裂大小以及眼瞼張力等多因素共同作用形成的。

由此可見，上瞼下垂矯正術后患者眼球散光的變化是個復雜的過程。筆者建議在先天性上瞼下垂矯正術后應對患者，尤其是兒童患者進行詳細的醫(yī)學驗光。對于單眼先天性上瞼下垂患者更應在術后觀測其屈光度變化，及時調整鏡片來避免弱視的形成或者復發(fā)。

[1]惠延年．眼科學[M]．5版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:51．

[2]Hornblass A,Kass L G,Ziffer A J．Amblyopia in congenital ptosis [J]．Ophthalmic Surg,1995,26(4):334-337．

[3]Merriam W W,Ellis F D,Helveston E M．Congenital blepharoptosis, anisometropia and amblyopia[J]．Am J Ophthalmol,1980,89(3): 401-407．

[4]Cadera W,Orton R B,Hakim O．Changes in astigmatism after surgery for congenital ptosis[J]．J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 1992,29(2):85-88．

[5]Holck D E,Dutton J J,Wehrly S R．Changes in astigmatism after ptosis surgery measured by corneal topography[J]．Ophthal Plast Reconstr Surg,1998,14(3):151-158．

[6]Brown M S，Siegel I M，Lisman R D．Prospective anaysis of changes in corneal topography after upper eyelid surgery[J]．Ophthal Plast Reconstr Surg,1999,15(6):378-383．

[7]Klimek D L,Summers C G,Letson R D,et al．Change in refractive error after unilateral levator resection for congenital ptosis[J]．J AAPOS,2001,5(5):297-300．

[8]Zinkernagel M S,Ebneter A,Ammann-Rauch D．Effect of upper eyelid surgery on corneal topography[J]．Arch Ophthalmol,2007, 125(12):1610-1612．

[9]柴潔,吳曉,周躍華．先天性上瞼下垂的角膜地形圖研究[J]．中國斜視與小兒眼科雜志,1998,6(3):108-109．

[10]田妮,鄭永欣,周世有,等．先天性上瞼下垂矯正術后早期角膜屈光的變化[J]．中華生物醫(yī)學工程雜志,2007,13(6):372-374．

[11]Gullstrand A．The cornea[M]//Hermann von Helmhotlz,James PC Southall．Helmholtz's Treatise on Physiological Optics．New York: Dover Publications Inc,1962:320-321．

[13]Kao S C,Tsai C C,Lee S M,et al．Astigmatic change following congenital ptosis surgery[J]．Zhong hua Yi Xue Za Zhi(Taipei), 1998,61(12):689-693．

Changes in astigmatism after surgery for congenital ptosis

Objective To assess the astigmatism changes after surgery for congenital ptosis．MethodsThe data of 29 severe congenital ptosis patients(30 eyes)who underwent surgical correction were reviewed．The preoperative and postoperative astigmatism were analyzed．The patients were divided into two groups(levator force≥3mm and levator force＜3mm)depending on the levator force before surgery．ResultsThe mean astigmatism in operated eye was(1．78±1．02)D preoperatively and (1．49±0．84)D postoperatively．The mean change of astigmatism after surgery was 0．29D(P＜0．05)．The astigmatic axis had no significant change(P＞0．05)．The mean astigmatism in healthy eye was(0．56±0．54)D preoperatively and(0．49±0．48)D postoperatively．The mean change of astigmatism was 0．07D(P＞0．05)．The astigmatic axis was no significantly changed(P＞0．05)．The astigmatic changes were(0．56±0．57)D in patients with levator force≥3mm and(0．11±0．45)D in those with levator force＜3mm (P＜0．05)．ConclusionAstigmatism was significantly reduced after surgical correction in congenital ptosis patients．The changes of astigmatism are associated with the levator force before surgery．

Congenital ptosis Astigmatism Postoperation

2014-03-04）

（本文編輯：胥昀）

溫州市科技局科技計劃項目（Y20110170）

310020 杭州，溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)視光診療中心

侯立杰，E-mail：hord@163.com