轉氨酶水平在閉合性肝損傷患者中的意義

陳祝華 沈國 陳剛紅 朱鐵明 陳鐵炯

轉氨酶水平在閉合性肝損傷患者中的意義

陳祝華 沈國 陳剛紅 朱鐵明 陳鐵炯

目的 研究血清轉氨酶水平在閉合性肝損傷患者中的表達及意義。方法回顧性研究163例閉合性腹部損傷患者的血清轉氨酶水平（肝損傷79例，非肝損傷84例），觀察其轉氨酶水平與肝損傷的相關性。根據CT或者術中所見，將患者肝損傷進行分級，比較輕度肝損傷與重度肝損傷患者轉氨酶水平的差異；根據治療方法，分為保守治療組和手術治療組，比較兩組患者轉氨酶水平的差異。結果（1）閉合性肝損傷組患者入院時ALT水平為（358．21±77．48）U/L，AST水平為（416．32±88．00）U/L；非肝損傷組入院時ALT水平為（30．85±14．58）U/L，AST水平為（33．50±8．12）U/L，兩組患者比較有統計學差異（均P=0．000）。ROC曲線顯示診斷閉合性肝損傷時ALT閾值為53．00U/L，AST閾值為67．50 U/L。（2）輕度肝損傷組患者（24例）入院時ALT水平為（189．33±57．71）U/L，AST水平為（251．00±69．35）U/L；重度肝損傷組（55例）入院時ALT水平為（431．91±104．46）U/L，AST水平為（488．47±120．18）U/L。兩組比較均有統計學差異（P=0．004、0．014）。（3）保守治療組患者（52例）ALT水平為（311．10±93．03）U/L，AST水平為（367．48±103．40）U/L；手術治療組（27例）ALT水平為（448．96±140．45）U/L，AST水平為（510．41±166．46）U/L，手術治療組患者轉氨酶水平高于保守治療組，但無統計學差異（P=0．098、0．132）。結論閉合性腹部損傷患者升高的轉氨酶水平對于閉合性肝損傷的診斷有較高的價值，顯著升高的ALT水平提示嚴重肝損傷的發生。

轉氨酶 閉合性肝損傷 閉合性腹部損傷

閉合性肝損傷是閉合性腹部損傷常見原因之一，其發生率僅次于脾損傷。肝損傷常發生嚴重出血、休克、膽汁性腹膜炎等，患者并發癥發生率和病死率較高。本研究擬對閉合性腹部損傷患者的血清轉氨酶水平進行檢測，以探討如何早期、快速地診斷閉合性肝損傷。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011-01—2013-01我科收治閉合性腹部損傷患者163例，均除外肝膽系統基礎疾病，其中非肝損傷患者84例，男66例，女18例，年齡14～82歲，平均（46.7±28.4）歲；損傷原因中交通事故40例，高處墜落16例，跌傷12例，打傷10例，重物砸傷6例。閉合性肝損傷79例，其中男61例，女18例，年齡3～77歲，平均（36.7±35.3）歲；損傷原因中交通事故47例，高處墜落12例，跌傷15例，打傷3例，重物砸傷2例。閉合性肝損傷患者中行保守治療54例（包括非腹部手術患者），2例分別保守治療4d及6d后因腹腔持續出血而轉為手術治療，其余52例患者均保守治療成功；手術治療27例（包括2例保守治療失敗的患者）患者中死亡7例，均為急診手術患者。肝損傷根據1994年美國創傷外科學會（AAST）提出的分級標準進行分級，Ⅰ級3例、Ⅱ級21例、Ⅲ級25例、Ⅳ級14例、Ⅴ級14例、Ⅵ級2例，其中Ⅴ級死亡5例（5/14），Ⅵ級死亡2例（2/2），將Ⅰ～Ⅱ級定義為輕度肝損傷，Ⅲ～Ⅵ級定義為重度肝損傷。

1.2 方法 所有患者入院后即刻抽血檢測轉氨酶水平，并行急診床邊B超檢查。對于生命體征穩定，B超檢查懷疑有腹腔內臟器損傷的患者，急診行CT檢查；對于生命體征不穩定的患者均予急診剖腹探查。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.0統計軟件，計量資料均以表示，組間比較采用t檢驗。采用ROC曲線分析血清轉氨酶用于診斷閉合性肝損傷的準確性。

2 結果

2.1 閉合性肝損傷組和非肝損傷組患者轉氨酶水平比較 閉合性肝損傷組入院時ALT水平為（358.21±77.48）U/L，AST水平為（416.32±88.00）U/L；非肝損傷組入院時ALT水平為（30.85±14.58）U/L，AST水平為（33.50±8.12）U/L；閉合性肝損傷患者入院時ALT和AST水平均顯著高于非肝損傷組，兩組比較有統計學差異（t=4.726、4.871，均P=0.000）。ROC曲線顯示診斷閉合性肝損傷時ALT的閾值為53.00U/L，AST的閾值為67.50U/L，ALT的ROC曲線下面積0.953，AST的ROC曲線下面積0.955，見圖1。

2.2 不同程度肝損傷患者轉氨酶水平比較 輕度肝損傷組患者入院時ALT水平為(189.33±57.71)U/L，重度肝損傷組入院時ALT水平為（431.91±104.46）U/L；輕度肝損傷組患者AST水平為（251.00±69.35）U/L，重度肝損傷組為（488.47±120.18）U/L。兩組比較均有統計學差異（t=2.96、2.51，P=0.004、0.014）。ALT ROC曲線下面積為0.720，AST ROC曲線下面積為0.656，見圖2。ROC曲線顯示在診斷閉合性肝損傷嚴重程度時ALT的閾值為332.50U/L，AST的閾值為562.00U/L，升高的ALT對于閉合性肝損傷嚴重程度判斷有一定的診斷意義，而AST對于閉合性肝損傷嚴重程度的診斷準確性不高。

圖1 ALT和AST診斷閉合性肝損傷的ROC曲線

圖2 ALT和AST診斷不同程度肝損傷的ROC曲線

2.3 保守治療組和手術治療組患者轉氨酶水平比較 保守治療組ALT水平為（311.10±93.03）U/L；手術治療組ALT水平為（448.96±140.45）U/L，手術治療組ALT水平高于保守治療組，但無統計學差異（t=1.67，P=0.098）；保守治療組AST水平為（367.48±103.40）U/L；手術治療組AST水平為（510.41±166.46）U/L，手術治療組高于保守治療組，但無統計學差異（t=1.52，P=0.132），

3 討論

閉合性肝損傷的診斷比較困難，常見的輔助檢查包括血常規、肝功能、腹部B超及CT等。急診床邊腹部B超因其快速、無創、有一定的準確率，作為腹部閉合性損傷的首選，但受B超醫生經驗及腹腔內氣體的干擾較大。國外對小兒閉合性肝損傷的研究表明，急診床邊B超診斷肝損傷的敏感度為50.00%，特異度為91.00%，陽性預測值為68.00%，陰性預測值為80.00%[1]，而對于成人閉合性肝損傷，急診床邊B超的敏感度為72.00%[2]。CT是診斷閉合性肝損傷主要的影像學檢查，但血流動力學不穩定，無法搬運的患者不適合行CT檢查，而且CT檢查有設備的要求，特別是對于＜10歲的兒童，CT檢查過程中的放射線有引起相關腫瘤的可能[3]，故限制了CT的廣泛使用。

ALT及AST是臨床上常用的肝功能指標，ALT主要分布在肝細胞的細胞質中，AST主要分布在心肌及肝臟的線粒體中，ALT和AST的半衰期分別為47h和17h。作為非特異性細胞內功能酶，正常時血清中ALT和AST水平很低，當肝細胞破壞時，ALT及AST釋放入血，導致血清中水平升高。既往研究表明，閉合性肝損傷患者血清轉氨酶水平升高，升高的ALT是診斷肝破裂的敏感指標[4-5]。本研究也發現，升高的轉氨酶水平對于閉合性肝損傷的診斷有較高的價值，當閉合性腹部損傷患者ALT＞53.00U/L，AST＞67.50U/L時提示有肝損傷可能，需進一步進行其他檢查。

閉合性肝損傷是腹部閉合性創傷中引起死亡的主要原因，肝損傷的預后與肝損傷的嚴重程度相關，嚴重的肝損傷預后不良，轉氨酶水平與閉合性肝損傷的嚴重程度是否相關目前還存在爭議。Miller等[6]研究提示血清轉氨酶水平與肝損傷的嚴重程度相關，Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級肝損傷的轉氨酶水平比Ⅰ級、Ⅱ級顯著升高。但也有研究表明，轉氨酶水平并不能區分輕度和重度肝損傷[7]，Tan等[8]發現顯著升高的ALT（＞正常值2倍）與重度肝損傷相關（相關系數r=7.15），當ALT和AST均＞正常值2倍時r=8.40。本研究結果提示，輕、重度肝損傷轉氨酶的水平有統計學差異，閉合性肝損傷患者ALT＞332.50U/L提示嚴重的肝損傷的發生，但AST的敏感度不高。

閉合性肝損傷的治療在過去的二十年間發生了重大變化，早期人們認為肝破裂是不可自愈的，需要越早手術越好，現在對于經液體復蘇后血流動力學穩定，無腹膜刺激征的患者進行非手術治療已經被越來越多的人所接受。據統計，約80.00%～90.00%的閉合性肝損傷的患者可以采用非手術治療，目前國際上報道非手術治療的成功率＞80.00%[9]，Srivastava等[10]研究發現閉合性肝損傷急診手術組與保守治療組患者ALT水平有統計學差異，但本研究中顯示兩者轉氨酶水平并無統計學差異，這可能與本研究樣本量偏小有關。

綜上所述，在閉合性腹部創傷患者中升高的轉氨酶水平對于閉合性肝損傷的診斷有較高的價值，ALT顯著升高，當ALT＞332.50U/L提示嚴重肝損傷的發生，需要進一步完善影像學等檢查和治療。

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Liver transaminase levels in patients with blunt abdominal trauma

Objective To investigate liver transaminase levels in patients with blunt abdominal trauma．MethodsThe clinical data of 163 patients with blunt abdominal injury admitted between January 2011 and January 2013 were retrospectively analyzed．The grading of the hepatic trauma was verified using CT scans or surgical findings．The patients were managed with surgical or non-surgical approaches．ResultsThere were 79 patients with hepatic trauma and 84 patients without hepatic trauma．The levels of alanine aminotransferase(ALT)and aspartate aminotransferase(AST)in patients with hepatic trauma were significantly higher than those in patients without hepatic trauma[(358．21±77．48)U/L vs(930．85±14．58)U/L,P=0．000;and(416．32± 88．00)U/L vs(33．50±8．12)U/L,P=0．000]．In receiver operating characteristic(ROC)curve assessment,the optimum thresholds of ALT and AST in diagnosis of hepatic trauma were 53．00U/L and 67．50 U/L,respectively．The ALT and AST levels in patients with major hepatic trauma(gradesⅢ-Ⅵ,n=55)were significantly higher than those with minor hepatic trauma(grades I-Ⅱ,n=24) [(431．91±104．46)U/L vs(189．33±57．71)U/L,P=0．004 and(488．47±120．18)U/L vs(251．00±69．35)U/L,P=0．014]．There were no significant differences in ALT and AST levels between operation group and non-operation group[(448．96±140．45)U/L vs (311．10±93．03)U/L,P=0．098 and(510．41±166．46)U/L vs(367．48±103．40)U/L,P=0．132]．ConclusionThe measurement of liver transaminase levels in patients with blunt abdominal trauma can differentiate patients with hepatic trauma from those without hepatic trauma,and also differentiate major hepatic trauma from minor hepatic trauma．

Transaminase Blunt hepatic trauma Blunt abdominal injury

2013-12-23）

（本文編輯：胥昀）

2012紹興市科技計劃項目（2012d10013）

311800 諸暨市人民醫院普外科

陳剛紅，E-mail:chenganghong116@163.com