阿爾茨海默病診療指南

賈建平 邢怡 武力勇 秦偉 李丹 左秀美

阿爾茨海默病診療指南

賈建平 邢怡 武力勇 秦偉 李丹 左秀美

近二三十年，有關(guān)阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）的研究日益深入。人們對其認識不斷完善，很多輔助檢查，特別是腦脊液標志物和影像學檢查手段的進展，有效地提高了AD診斷的準確性，治療方面也更加全面地關(guān)注AD的各種合并癥狀并力求提高患者生活質(zhì)量。

在眾多研究的基礎(chǔ)上，國內(nèi)外發(fā)表了多個AD相關(guān)的診療指南，特別是2010年歐洲神經(jīng)病學協(xié)會發(fā)布的AD診斷和治療指南、中華醫(yī)學會2010年發(fā)布的癡呆診斷和治療指南，以及2011年美國國立老化研究所（NIA）和阿爾茨海默病協(xié)會（AA）發(fā)布的AD診斷標準（NIA-AA標準）。基于以上指南/診斷標準，我們在此對AD的規(guī)范化診斷和治療作一簡要介紹。

1 AD的診斷流程

1.1 明確癡呆的診斷 對于有嚴重認知障礙的患者，首先要建立癡呆的診斷。癡呆是一類綜合征，當患者存在認知或精神癥狀，并符合以下特點時，可以考慮癡呆的診斷。

（1）患者的癥狀影響到日常工作和生活。

（2）較起病前的認知水平和功能下降。

（3）排除譫妄和其他精神疾?。ㄈ缫钟舭Y等）。

（4）基于病史和客觀的認知檢查，判斷患者存在認知損害。

（5）以下認知域和精神癥狀至少有2項損害：①學習和記憶新信息的能力；②執(zhí)行功能；③視空間能力；④語言功能；⑤存在人格、行為異常等精神癥狀。

1.2 建立AD的診斷 明確癡呆的診斷后，需要根據(jù)病史、全身體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)心理評估、實驗室和影像學檢查進一步確定引起癡呆的病因，特別要注意排除一些可治性疾病。

現(xiàn)病史應(yīng)注意有哪些認知域受損，病情演變情況，對日常工作和生活的影響，相關(guān)的非認知障礙。由于癡呆患者存在認知障礙和缺乏自知力，病史應(yīng)盡可能獲得知情者的證實或補充。

體格檢查對于癡呆的病因診斷具有重要的價值，應(yīng)詳細進行一般和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，有助于將AD與血管性癡呆、路易體癡呆、進行性核上性麻痹等其他引起癡呆的疾病相鑒別。

神經(jīng)心理評估可對患者有無認知損害、認知損害的特征及嚴重程度、伴有的精神行為癥狀進行客觀評定，是診斷癡呆的重要手段。

實驗室檢查（如血液、腦脊液）和影像學檢查有助于明確癡呆的病因。近些年腦脊液化驗（Aβ42、tau蛋白、磷酸化tau蛋白）、結(jié)構(gòu)腦磁共振成像（MRI）、氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計算機斷層掃描 （FDG-PET）、PET Aβ顯像、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）等實驗室和影像學檢查，提高了AD診斷的準確性。

NIA-AA標準將AD癡呆的診斷分為很可能的AD癡呆、可能的AD癡呆、伴AD病理生理標志物的很可能或可能的AD癡呆。前兩種適用于幾乎所有的醫(yī)療機構(gòu)，第三個適用于開展了AD相關(guān)生物標志物檢查的醫(yī)學中心，目前主要用于科研。另外，還提到了病理生理學證實的AD癡呆。

1.2.1 很可能的AD癡呆 符合下述核心臨床標準可診斷為很可能的AD癡呆：（1）符合上述癡呆的診斷標準；（2）起病隱襲，癥狀在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸出現(xiàn)；（3）患者主觀報告或知情者觀察得到明確的認知損害的病史；（4）病史和查體中，起始和最突出的認知域受損常為記憶障礙，此外還應(yīng)有一個認知域受損；（5）當有腦血管病、路易體癡呆、額顳葉癡呆等其他疾病的證據(jù)時，不應(yīng)診斷很可能的AD癡呆。

1.2.2 可能的AD癡呆 有以下情況之一時，即診斷為可能的AD癡呆：（1）病程不典型，符合上述核心臨床標準中的1和4條，但認知障礙可呈突然發(fā)作、或病史不夠詳細、或客觀認知下降的證據(jù)不充分；（2）病因不確定，滿足上述AD核心臨床標準的（1）～（4）條，但具有腦血管病、路易體癡呆等其他疾病的證據(jù)。

1.2.3 伴AD病理生理標志物的很可能或可能的AD癡呆 在上述臨床診斷的基礎(chǔ)上，引入了腦脊液和影像學標志物。

NIA-AA標準將這些生物標志物分為兩類。（1）腦Aβ沉積的標志物：腦脊液Aβ42降低和PET Aβ顯像。（2）神經(jīng)元損傷的生物標志物：腦脊液tau蛋白升高、FDG-PET顯示顳頂葉皮質(zhì)葡萄糖代謝下降和結(jié)構(gòu)MRI顯示顳葉基底部、內(nèi)側(cè)或外側(cè)萎縮，頂葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)萎縮。

這些生物標志物的結(jié)果可以分為3類：明確陽性、明確陰性、不確定。NIA-AA標準推薦這些生物標志物的應(yīng)用如表1所示。

表1 NIA-AA標準推薦生物標志物的應(yīng)用

1.2.4 病理生理學證實的AD癡呆 如果患者符合前述的AD癡呆的臨床和認知標準，并用神經(jīng)病理學檢查證明了AD病理的存在，即可診斷為病理生理學證實的AD癡呆。

2 AD的治療指南推薦

2.1 認知障礙的治療

2.1.1 膽堿酯酶抑制劑 為治療輕、中度AD的一線藥物。目前臨床應(yīng)用的主要為多奈哌齊、卡巴拉汀和加蘭他敏。另外，有部分研究證實，多奈哌齊和卡巴拉汀對中、重度AD也有一定治療效果。

膽堿酯酶抑制劑除可改善AD患者認知功能和全面功能外，對AD的精神行為異常（特別是淡漠）也有一定效果，其對易激惹療效相對較差。

不良反應(yīng)主要為胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉，另外還可降低血壓、減慢心率，因此，應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測患者心率、血壓情況。多數(shù)不良反應(yīng)，如惡心等，多在用藥2～4天后逐漸減輕，通常不影響治療。

2.1.2 興奮性氨基酸受體拮抗劑 主要為美金剛，對中、重度AD療效確切，可有效改善患者的認知功能、全面能力，還對妄想、激越等精神癥狀效果明顯。有報告其對輕、中度AD也有一定效果。

美金剛耐受性較好，偶有幻覺、意識模糊、頭暈、頭痛、疲倦等不良反應(yīng)。

2.2 精神行為癥狀的處理 首先積極尋找精神癥狀的誘因或加重因素，在此基礎(chǔ)上優(yōu)先采用一些非藥物/藥物手段去除誘因。

對癥治療方面，改善AD癡呆認知功能的藥物均有一定改善精神癥狀的作用。如果非藥物治療和改善認知的藥物治療后患者仍有較嚴重的精神癥狀，可考慮以下藥物治療。

2.2.1 抗精神病藥 主要為非典型抗精神病藥，對幻覺、妄想等癥狀有效。但可能增加心腦血管事件、肺部感染等不良事件。因此應(yīng)小劑量應(yīng)用，癥狀控制后盡早減量或停用。

2.2.2 抗抑郁藥 主要為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，較傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥的不良反應(yīng)少。

2.2.3 苯二氮卓類藥物 用于治療AD患者焦慮、激惹和睡眠障礙。藥品的選擇一般根據(jù)患者除睡眠障礙和焦慮激越外是否還存在其他癥狀而定。如患者同時有嚴重的精神病性疾病，可在睡前予抗精神病藥物；如抑郁和睡眠障礙并存，可選擇鎮(zhèn)靜作用較強的抗抑郁藥如米氮平；如果為較單純的睡眠障礙和焦慮、激越，可使用苯二氮卓類藥物。

2.3 其他治療 認知刺激和康復(fù)治療雖然缺乏較強的證據(jù)支持，但有研究證實其有助于改善認知和功能狀態(tài)。職業(yè)治療可以改善患者功能狀態(tài)，減輕照料者負擔。

除關(guān)注對AD癡呆患者的綜合管理外，應(yīng)對患者堅持隨訪，至少每3～6個月隨訪1次，對治療進行評估，以及時調(diào)整治療方案。

（本文摘自《中國醫(yī)學論壇報》2014年6月12日第40卷21期總1406期）

100053 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科