腹腔鏡與開腹直腸癌全直腸系膜切除的比較研究

余國慶 朱玲華

腹腔鏡與開腹直腸癌全直腸系膜切除的比較研究

余國慶 朱玲華

直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，其唯一有效的治療措施是直腸癌根治術。自從直腸癌根治術中引入并接受全直腸系膜切除（TME）的概念后，其手術根治效果有了明顯提高。但開腹手術存在創傷大、視野狹小、術后恢復慢等不足，腹腔鏡直腸癌根治術目前在臨床應用愈加廣泛。腹腔鏡全直腸系膜切除術雖然在一些醫院已常規開展，但尚未能在臨床上取代開腹手術成為標準手術方案，仍有部分學者對其根治性及安全性存在不同意見[1]。本研究回顧性分析了兩家醫院同期腹腔鏡和開腹全直腸系膜切除術治療的56例直腸癌患者臨床資料，并對其近期療效進行對比，以期為腹腔鏡全直腸系膜切除術的臨床應用提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—2013-06在杭州市蕭山區第四人民醫院（22例)及浙江大學邵逸夫醫院（34例）行全直腸系膜切除治療直腸癌患者56例，所有患者術前均經腸鏡病理檢查確準，均行CT及直腸超聲檢查，按NCCN直腸癌診治指南確立術前診斷分期，其中腹腔鏡全直腸系膜切除術治療的26例患者作為腹腔鏡組，開腹全直腸系膜切除術治療的30例患者作為開腹組，所有患者術后病理檢果與術前結腸鏡病理結果均一致。排除存在廣泛轉移的Dukes D期或無法達到根治性切除的患者及腹腔鏡手術中轉開腹的患者。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、Dukes分期等差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，手術均按TME要求進行，并嚴格遵循腫瘤根治原則，注意保留盆腔自主神經。開腹組行標準的直腸癌根治性切除術。腹腔鏡組采用5孔法，采用自后方、右側、前方到左側的順序游離直腸，清掃淋巴結達第3站，切下的標本及清掃淋巴結送檢作病理檢查。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后進食時間、住院時間及術后并發癥，包括肺部感染、切口感染、吻合口瘺及腸梗阻情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料采用示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

表1 兩組患者臨床資料比較（例）

2 結果

兩組患者手術均獲成功，圍手術期無死亡病例，腹腔鏡組手術時間長于開腹組患者，但腹腔鏡組術中出血量和術后排氣、進食及住院時間均明顯少于開腹組患者（均P＜0.05）；兩組患者清掃淋巴結數量差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組術后發生吻合口瘺2例，并發癥發生率為7.69%；開腹組術后發生切口感染2例、肺部感染2例、吻合口瘺1例、腸梗阻1例，并發癥發生率為20.0%，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

3 討論

直腸癌手術治療的目的在于清除癌腫及轉移的淋巴結、降低復發率、提高生活質量及延長患者生命[2]。隨著腹腔鏡技術在結直腸外科領域應用不斷擴展及深入，腹腔鏡全直腸系膜切除術目前已較為成熟，但直腸癌手術難度相對大于結腸癌根治術，且部分學者對其安全性存在疑問。近年來不斷有文獻指出腹腔鏡與開腹手術具有相同的療效，甚至好于開腹手術[3]。本研究對56例行不同手術方式治療的直腸癌患者的臨床資料進行了比較，發現腹腔鏡組患者術中出血量、住院時間少于開腹組，其手術時間長于開腹組患者，與國內劉立業等[4]研究鏡手術本身切口小且對機體免疫功能的影響小[12]，術后不僅感染并發癥的發生率低，且對惡性腫瘤病具有潛在的益處。結論相一致。但隨著腹腔鏡手術操作例數的增加，腹腔鏡手術時間也能明顯的縮短[5]，如Li等[6]研究指出經過75例病例的學習后，腹腔鏡手術時間隨逐漸縮短至（158.7±20.9）min，這已經與開腹手術的手術時間接近。腹部手術后胃腸動力障礙是術后一個常見的臨床問題，其程度與手術創傷的程度明顯相關。有研究指出結直腸癌腹腔鏡手術與開放手術比較，可將腸功能的恢復時間平均提早1d[7]。本研究中腹腔鏡組患者術后排氣時間、術后進食時間均明顯少于開腹組患者，考慮與腹腔鏡手術對胃腸道的擾亂輕有關，進一步體現了腹腔鏡微創的優勢。

表2 兩組患者近期療效指標比較

淋巴結轉移是影響直腸癌患者預后的重要因素，因此徹底清除腫大的淋巴結對手術效果至關重要。Tjandra等[8]薈萃分析了9項包括淋巴結清掃的RCT，結果顯示腹腔鏡組淋巴結清掃數量與開腹組相同。本研究兩組患者在清掃淋巴結數量方面比較無差異（P＞0.05），與上述研究結論相同。由于腹腔鏡對術野的放大作用，使術者可更為準確的判斷組織間隙，有利于腸系膜各主干動、靜脈根部的準確顯露，對其尖部淋巴結的徹底清掃有利[9]。同時其可利用30°腹腔鏡更好地暴露狹小的盆腔空間，并將局部解剖結構放大，骶前間隙的解剖可在完全直視下行，進而更有利于側方淋巴結的清掃；此外，超聲刀止血作用良好，可很好地解剖暴露血管，將手術區域內的淋巴結清除。因而腹腔鏡手術在淋巴結清掃方面更有優勢。

術后并發癥是評價手術方式安全性的重要考察指標。本研究中腹腔鏡組術后并發癥發生率為7.69%，開腹組為20%，兩組患者差異無統計學意義（P＞0.05）。開腹組患者術后并發癥主要包括切口及肺部感染、吻合口瘺、腸梗阻，可能與開腹組手術切口長，手術應激反應大，機體免疫功能下降及胃腸道干擾大有關。腹腔鏡組術后并發癥主要為吻合口瘺[10]，但是有研究指出其發生率與開腹手術比較無統計學意義[11]。尤其重要的是腹腔

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2014-04-28）

（本文編輯：田云鵬）

311225 杭州市蕭山區第四人民醫院外二科（余國慶）；浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院普外科（朱玲華）

余國慶，E-mail：343076275@qq.com