Quadrant輔助下棘旁入路單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折

莊云強 應瑛

Quadrant輔助下棘旁入路單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折

莊云強 應瑛

目的 探討后路Quadrant輔助下棘旁入路單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。 方法2010-07—2013-07，采用Quadrant輔助下棘旁從肌間隙入路單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折50例。其中男30例，女20例，年齡26～58歲，平均38歲。損傷節段：T111例，T1221例，L121例L27例。評價骨折椎體復位和內固定位置。 結果 手術耗時30～50 min，平均40min。手術出血量40～100ml，平均60ml。未發生手術中血管和神經損傷的并發癥。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～20個月，平均9個月；骨折均于術后3個月愈合。術后無切口感染、內固定失敗。患者腰背部疼痛均明顯改善。術后X線片測量骨折椎前緣壓縮百分比從術前（41．0±3．0）%恢復至術后（8．0±1．0）%（P＜0．05）；骨折椎后凸畸形Cobb角從術前（25．2±3．3）°恢復至術后（6．2±1．3）°（P＜0．05）。 結論 Quadrant輔助下棘旁入路單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折操作安全，固定可靠，但具有一定的技術要求。

胸椎 腰椎 骨折 內固定

Quadrant微創可擴張通道系統主要設計為微創經后路棘旁肌間隙入路治療腰椎退行性疾病提供一個可以擴張的、帶冷光源的操作通道。胸腰椎骨折臨床廣泛使用的是后路固定兩個節段的短節段椎弓根螺釘固定，近年來對于傷椎椎弓根和一側終板是完好的，通過雙側棘旁切口從肌間隙入路，避免剝離椎旁軟組織，予以單節段椎弓根螺釘固定，以減少固定節段，減少創傷，取得良好療效[1-3]。我們將兩項技術的優勢結合，應用Quadrant輔助下棘旁從肌間隙入路單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折50例，取得滿意的臨床療效，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院收治的2010-07—2013-07采用Quadrant輔助下棘旁從肌間隙入路單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折50例。其中男30例，女20例，年齡26～58歲，平均38歲。受傷原因包括：車禍傷18例，高墜傷19例，摔傷10例，壓傷3例。損傷節段：T111例，T1221例，L121例L27例。Denis分型[4]：椎體骨折主要為上終板，下終板保持完整的B型骨折39例；椎體骨折主要為下終板，上終板保持完整的C型骨折11例。入院后臥床休息，完善術前檢查，影像學檢查包括脊柱損傷節段的X線片正側位片、CT椎體平掃和三維重建及MRI。

1.2 方法 本組患者均行全麻，取常規俯臥位，麻醉成功后，通過體位墊使得骨折節段過伸，應用3根直徑2.0mm克氏針橫行置于體表，通過C型臂X線機透視定位，并用手術畫線筆標記。消毒鋪巾術野，在目標置釘的椎弓根投影的體表作后側棘旁雙側縱切口，各長約3cm，切開深筋膜后經棘旁最長肌和多裂肌的肌間隙鈍性分離暴露。放置Quadrant可擴張通道拉鉤系統（美國樞法模公司生產），接通冷光源，進一步撐開手術操作通道，擴大手術視野。常規確定椎弓根螺釘進釘點后，對于正常椎體應用常規方法操作，而對于傷椎椎體置釘，則需注意在矢狀面上的置釘角度要向正常終板側傾斜5°～10°。安裝已經預彎的連接棒，進行適度的撐開操作，對骨折椎體進行進一步復位。固定好內固定釘棒系統后，拆除Quadrant系統，常規關閉切口。

1.3 術后處理和隨訪 術后預防性應用一線抗生素針靜脈滴注24h。術后1周后切口疼痛減輕后個體化訂制的胸腰段支具保護下下地負重，常規術后3個月去除支具負重。門診定期隨訪拍X線片，測量術后椎體壓縮百分比和后凸畸形的Cobb角，并與術前對比。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件。術前、后椎體壓縮百分比和后凸畸形，以表示，比較采用t檢驗。

2 結果

本組手術耗時30～50min，平均40min。手術出血量40～100ml，平均60ml。未發生手術中血管和神經損傷的并發癥。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～20個月，平均9個月；骨折均于術后3個月愈合，術后無切口感染、內固定失敗。患者腰背部疼痛均明顯改善。術后X線片測量骨折椎前緣壓縮百分比從術前（41.0±3.0）%恢復至術后（8.0±1.0）%（P＜0.05）；骨折椎后凸畸形Cobb角從術前（25.2±3.3）°恢復至術后（6.2±1.3）°（P＜0.05）。末次隨訪X線片未見明顯的傷椎椎體高度和后凸Cobb角矯正丟失。典型病例見圖1。

圖1 患者男，40歲（A：術前CT片示腰2爆裂骨折；B：Quadrant輔助下棘旁入路單節段椎弓根螺釘固定術；C：術后X線片示骨折復位和內固定位置良好；D：術后皮膚切口情況）

3 討論

胸腰椎骨折手術治療的傳統方法為：后正中入路在骨折椎體的相鄰上下椎體置入椎弓根螺釘進行雙節段固定。盡管這一手術方法被廣泛臨床應用，取得了良好的臨床效果，但近年來發現這一術式相對手術創傷大、出血多、手術時間長以及越來越多的患者術后出現椎弓根螺釘固定系統的失敗、骨折復位丟失、腰背部疼痛等并發癥[3]。

近年來，對于傷椎椎弓根和一側終板是完好的胸腰椎骨折，可以予以單節段椎弓根螺釘固定，以減少固定節段，減少創傷，同時固定可靠，臨床療效良好。單節段固定技術主要體現3個方面的優勢∶手術切口減小，暴露范圍減少，創傷和手術時間均降低；只需要進行單節段固定，保留了脊柱活動節段，減少脊柱退變發生可能；可以對于骨折椎進行直接置釘和復位，連接棒縮短，降低內固定后柱應力負荷，減少了內固定失敗的可能性[3]。

不同于傳統的后正中入路，經雙側棘旁肌間隙入路，可以避免剝離椎旁軟組織，經過棘旁肌肉間隙到達固定的椎弓根螺釘的進釘點，縮短了手術暴露時間，減少手術創傷，對于棘旁肌肉干擾小，肌纖維排列順序不會發生明顯改變，術后肌纖維基本不形成瘢痕組織，椎旁肌肉軟組織生物學功能可以最大限度的保留，降低術后腰背部疼痛的發生率。多裂肌由惟一的脊神經后支內側分支支配，傳統后正中入路手術剝離過程中，容易破壞此神經，導致肌肉的失神經改變。由于經肌肉間隙入路，不剝離骶棘肌，從而保護了脊神經后支[5]。

Quadrant微創可擴張通道系統目前主要應用于腰椎間盤突出證、腰椎滑脫等腰椎退行性疾病的微創手術中。其獨特的可以擴張的、帶冷光源的操作通道為微創經后路雙側棘旁肌間隙入路的手術治療提供操作簡單、清晰和穩定的視野。同樣，對于胸腰椎骨折的微創手術治療具有較高的臨床價值。這一系統結合在單節段固定和棘旁經肌間隙入路中具有較高的優勢，從肌間隙入路，避免剝離椎旁軟組織，通過擴張管由小到大撐開肌間隙，迅速有效地建立手術通道，縮短了手術時間。同時，在擴張管逐漸撐開肌肉間隙過程中，肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發生明顯改變。相對于傳統的拉鉤系統，對肌肉的牽拉均勻分布在擴張器四周，降低了傳統牽拉方法使局部肌肉受到異常載荷而導致肌肉變性、壞死的發生率[5]。Quadrant微創系統下手術視野更加清晰，手術操作更加方便和安全[5]。

同時，Quadrant輔助下棘旁入路單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折應嚴格掌握適應證：主要適應于Denis B型和C型胸腰椎爆裂骨折，CT顯示骨折椎的椎弓根完整，一端終板破壞，另一側終板完整，無嚴重骨質疏松[1-3]。對于胸腰椎骨折伴神經癥狀的情況下往往需要椎管減壓，不宜選擇此術式[5]。

[1]徐兆萬,莊青山,王炳武,等．相鄰椎體單節段椎弓根內固定椎間植骨融合治療胸腰椎骨折[J]．中華創傷雜志,2007,23(3)：182-184．

[2]劉少喻．李浩淼．梁春祥,等．后路單節段椎弓根釘復位固定治療創傷性胸腰椎骨折[J]．中華創傷雜志,2007,23(9)：646-649．

[3]魏富鑫,劉少喻,趙衛東,等．單節段與雙節段椎弓根螺釘同定胸腰椎單椎體骨折的生物力學比較[J]．中國脊柱脊髓雜志,2007,17(1)：46-50．

[4]Denis F．The column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J]．Spine,1983,8：817-831

[5]滕海軍,王亮,郭志良,等．Quadrant通道下單節段固定治療胸腰椎骨折的初步研究[J]．中華創傷骨科雜志,2010,12(2)：188-189．

Treatment of thoracolumbar fractures by monosegmental pedicle screw internal fixation through posterior paramedian approach with

auxiliary quadrant system

ObjectiveTo evaluate the application of monosegmental pedicle screw internal fixation through posterior paramedian approach with auxiliary quadrant system in treatment of thoracolumbar vertebral fractures．Methods Fifty patients (30 males and 20 females,aged 26～58y)with thoracolumbar vertebral fractures were treated from 2010 to 2013,including 1 case with T11,21 cases with T12,21 cases with L1,7 cases with L2fractures．All cases underwent monosegmental pedicle screw internal fixation through posterior paramedian approach with auxiliary quadrant system．The place of pedicle screw fixation and reduction of vertebral body fracture were observed．Results No case had neurovascular complications and failure of internal fixation．Bone fusion of fractures reached after 3 months．There were restoration of anterior body compression from 41．0±3．0%preoperatively to 8．0±1．0%postoperatively(P＜0．05),and restoration of Cobb angle from 25．2±3．3°preoperatively to 6．2±1．3°postoperatively (P＜0．05)． Conclusion Posterior paramedian approach monosegmental pedicle screw internal fixation with auxiliary quadrant system is a feasible technique in treatment of thoracolumbar vertebral fractures．

Thoracic vertebrae lumbar vertebrae Fractures Internal fixation

2014-01-15）

（本文編輯：田云鵬）

315040 寧波市第六醫院骨科