使用止血帶對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血量及臨床療效的影響

江敞 朱云森 張維康 李俊 張波

使用止血帶對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血量及臨床療效的影響

江敞 朱云森 張維康 李俊 張波

使用止血帶是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中常用的輔助措施，可在手術(shù)時獲得良好的視野，并減少術(shù)中出血[1]。但止血帶的使用可能造成患者血管及軟組織損傷、神經(jīng)麻痹、患肢腫脹、缺血再灌注損傷、心肺的血流動力學(xué)改變等風(fēng)險[2]。對此筆者收集本院關(guān)節(jié)外科近幾年行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的資料進行對比研究，以評價使用止血帶對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血量以及臨床療效的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 納入本研究的患者共59例（59膝），系本院骨科2009-06—2012-03因重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。納入標準：（1）診斷為骨性關(guān)節(jié)炎且無其它合并疾病；（2）初次全膝置換；（3）隨訪資料完整，隨訪滿2年。排除標準：（1）重度貧血、凝血功能障礙、重度糖尿病、外周血管血栓形成、惡性腫瘤的患者；（2）合并骨折、骨質(zhì)缺損、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎的患者；（3）合并膝關(guān)節(jié)重度屈曲攣縮畸形及內(nèi)外翻畸形的患者；（4）失訪者。止血帶組31例，其中男17例，女14例，年齡（67.1±9.3）歲；非止血帶組28例，其中男13例，女15例，年齡（65.3±6.7）歲。兩組性別、年齡的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法及圍術(shù)期處理 兩組患者均采用Smith& Nephew GNESISⅡ高屈曲全膝關(guān)節(jié)假體，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。手術(shù)時仰臥位，全身麻醉后將氣囊止血帶綁于止血帶組患者大腿根部，壓力設(shè)定為280kPa，消毒鋪巾，患肢驅(qū)血后將止血帶充氣，待完成縫合、患肢加壓包扎后松開止血帶；非止血帶組患者全程不應(yīng)用止血帶。手術(shù)采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，未行髕骨置換。放置引流自體血回輸器，術(shù)后6h不限次數(shù)回輸，于術(shù)后第2天拔除引流管，術(shù)后2周拆線；使用抗生素48h以預(yù)防感染，帕瑞昔布40mg肌肉注射3d以鎮(zhèn)痛；術(shù)后第1天即開始使用低分子肝素0.2ml皮下注射以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)，若Hb＜80g/ L則予輸血2U。術(shù)后第1天即指導(dǎo)患者行股四頭肌靜力收縮及膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉，術(shù)后3d鼓勵患者下地負重，膝關(guān)節(jié)屈曲達到100°后出院。

1.3 觀察指標 術(shù)前測量患者身高和體重，計算體重指數(shù)（月MI）。術(shù)前及術(shù)后第2天均進行血常規(guī)檢查，記錄Hb和紅細胞比容（Hct）。術(shù)中失血量為吸引瓶中的液體量減去術(shù)中沖洗液體的量，再加上紗布浸濕的血量（每塊全部浸濕的紗布按50ml血液計算）。術(shù)后失血量為自體血回輸器中總液體量。理論總失血量=術(shù)前血容量（P月V）×（術(shù)前Hct-術(shù)后Hct）。P月V=k1×身高（m）3+ k2×體重（kg）+k3。男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3= 0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833[3]。隱性失血量=理論總失血量+輸血量-顯性失血量。顯性失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后失血量。

記錄術(shù)后3d和7d的膝關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后3d的VAS評分；手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞）及下肢腫脹程度（以術(shù)后3d膝上10cm肢體周徑增加率表示）；術(shù)前與術(shù)后3個月、6個月、1年的膝關(guān)節(jié)HSS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期失血情況的比較 見表1。

由表1可見，兩組患者術(shù)后引流量、總失血量、Hb水平和輸血率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），止血帶組術(shù)中失血量少于非止血帶組，而隱性失血量多于非止血帶組（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者住院期間臨床療效及術(shù)后HSS評分的比較 見表2。

由表2可見，雖然非止血帶組的關(guān)節(jié)活動度在術(shù)后3d時優(yōu)于止血帶組（P＜0.05），但7d后兩組的差異已無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3d的VAS評分、手術(shù)時間及住院時間兩組的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后患肢腫脹程度止血帶組高于非止血帶組（P＜0.05）。隨訪期間兩組患者均無感染、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，亦未出現(xiàn)假體松動；術(shù)后3個月、6個月、1年的HSS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

表1 兩組患者圍術(shù)期失血情況比較

表2 兩組患者住院期間臨床療效及術(shù)后HSS評分比較

3 討論

充氣式止血帶廣泛應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，可減少術(shù)中失血量，為骨水泥與骨的結(jié)合提供良好的界面，已成為骨科醫(yī)師的共識[3]。但止血帶的應(yīng)用同樣存在可能造成血管和神經(jīng)損傷、缺血再灌注損傷、心肺血流動力學(xué)改變等風(fēng)險，所以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否使用止血帶一直以來存在爭議。止血帶的使用固然能減少術(shù)中出血量，但對于降低患者圍手術(shù)期總失血量以及促進患肢術(shù)后功能恢復(fù)是否有效值得研究。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用止血帶可使患者術(shù)中出血量減少，但并沒有降低隱性失血量或總失血量。有隨機對照研究顯示，止血帶組的術(shù)中失血量雖明顯少于對照組，但兩組的術(shù)中失血量與術(shù)后引流量之和無統(tǒng)計學(xué)差異，止血帶組的總失血量（根據(jù)Hct及月MI計算得出）顯著多于對照組；還發(fā)現(xiàn)需要輸血的患者以止血帶組居多,但兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[4]。這一結(jié)果與我們的研究一致，由此可以認為，使用止血帶并不能減少失血量。

在臨床效果方面，本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后關(guān)節(jié)活動度、VAS評分、HSS評分、手術(shù)時間和住院時間等評價指標上使用止血帶并未體現(xiàn)出優(yōu)勢；兩組患者隨訪期內(nèi)均未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、髕骨脫位、骨溶解、假體周圍骨折等嚴重并發(fā)癥，無法進行對比，有待進行更長時間隨訪，更大樣本量的研究。有學(xué)者針對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用止血帶造成的術(shù)后并發(fā)癥做了Meta分析，結(jié)論為使用止血帶的患者發(fā)生傷口血腫、傷口愈合不良、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞和腓總神經(jīng)損傷的概率明顯高于未使用止血帶的患者[5]。因此，Tai等[6]建議對血栓栓塞高危人群應(yīng)避免使用止血帶，如果無法避免使用，應(yīng)盡量減少止血帶的使用壓力及時間，術(shù)后密切監(jiān)測血栓風(fēng)險指標。另有學(xué)者針對止血帶壓力對手術(shù)失血量的影響進行研究，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的止血帶工作壓力相比，采用患者的收縮壓加上100mmHg的壓力作為止血帶的工作壓力并不會增加失血量，建議采用較低的止血帶工作壓力以減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

總之，傳統(tǒng)的觀點認為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶能減少失血量，保持手術(shù)視野的清晰[8]。但本研究結(jié)果顯示使用止血帶非但不能減少總失血量，反而增加隱性失血量，一定程度上影響患者術(shù)后早期開展功能鍛煉。而且隨著手術(shù)技術(shù)和熟練程度的提高，不用止血帶也可保持清晰的術(shù)野，對手術(shù)時間無顯著影響[9]。

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2013-11-05）

（本文編輯：沈叔洪）

317500 溫嶺市第一人民醫(yī)院骨四科