青年成人伴有自殺觀念和行為的臨床表現和決策問題的神經心理學研究

呂斌軍 王岳鋒 胡健波 張敏濤

●臨床研究

青年成人伴有自殺觀念和行為的臨床表現和決策問題的神經心理學研究

呂斌軍 王岳鋒 胡健波 張敏濤

目的 研究伴有自殺觀念與行為的青年成人是否存在神經認知方面的損害，探索其臨床表現和神經心理學標記在臨床中應用的潛在價值。方法 從社區篩查入組321例青年成人，對其進行臨床自殺評估、劍橋賭博任務（CGT）和信號暫停任務（SST）評估。對于伴或不伴自殺觀念和行為者的臨床表現和認知功能方面進行比較，尋找其相關的影響因素。 結果 在青年成人中自殺觀念和行為相對來說比較普遍（廣義：18．07%，狹義：7．79%）；在CGT中，伴與不伴自殺觀念和行為者在理性決策中的差異有統計學意義（P＜0．05），在SST評估中差異均無統計學意義（均P＞0．05）。線性回歸分析發現，年齡、性別、吸煙史以及CGT理性決策比例方面與自殺預測有關（P＜0．05）。結論 伴有自殺觀念和行為的青年成人在決策問題方面存在損害，從而導致一系列可能的自殺觀念和行為。

認知 決策 自殺 神經心理

2008年世界衛生組織報道每年大約有100萬人死于自殺[1]。在青年人中，自殺成為一個重要致死因素，而且呈逐年增加的趨勢[2]。目前對于自殺行為的神經生物學機制的理解、預測、預防和治療方面存在一定的局限性[3-5]，解決這些問題不僅依賴于識別臨床的相關癥狀，還要從神經認知角度來研究其潛在的發生機制。但目前對有自殺觀念和行為但又未被診斷為精神疾病的青年成人是否存在認知問題尚未明確，因此筆者通過篩查社區未經過治療的青年成人，對伴或不伴自殺觀念和行為者的臨床表現和認知方面的特征進行比較，探討兩者間差異，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2012-01—2013-07舟山市定海區所在6個社區的青年成人共321例，男226例（70.4%），女95例（29.6%）；年齡18～30歲，平均（21.78±3.64）歲。納入標準：（1）年齡18～30歲的青年成人；（2）右利手，初中以上

文化程度；（3）非懷孕或哺乳期婦女、非精神發育遲滯、無藥物依賴及無嚴重軀體疾病，如糖尿病、高血脂、心血管疾病患者；（4）簽署知情同意書。排除標準：拒絕簽署知情同意書者或無法配合完成本研究者。

1.2 方法

1.2.1 簡明國際神經精神疾病診斷（MINI）[6]問卷自殺風險模塊評估 所有受試者均接受臨床精神科醫師的精神檢查，采用MINI問卷中自殺風險模塊評估自殺風險。首先，詢問最近1個月是否存在以下情況：覺得人不如死掉更好或希望自己已經死去（1分），想傷害自己（2分），想到自殺（6分），有自殺計劃（10分），嘗試自殺（10分）；其次，問及受試者在一生中是否曾經有過自殺嘗試（4分）。一個非零累計分數是指自殺傾向性（當前風險系數），進一步細分為低風險（1～5分），中等風險（6～9分），高風險（10分以上）。

1.2.2 劍橋成套神經心理測驗（CANTA月）[7]采用CANTA月測驗評估認知功能。本研究主要檢測決策和沖動抑制控制方面，因其這可能是自殺候選生物標記物的推薦領域[8]，故選取劍橋賭博任務（CGT）[9]和信號停止任務（SST）[10]兩個測驗。

1.2.3 CGT 采用CGT檢查決策能力。在每個任務中，會呈現出一個數組的紅色和藍色框的屏幕（共10組）。紅色與藍色的比率為1∶9～9∶1。當在屏幕上提供一組任務時，要求受試者通過按屏幕底部的2個鍵盤（紅色或藍色）來表明他們是否相信在紅或藍色框后面隱藏了“令牌”。在做這個顏色的選擇之后，受試者押上賭注分數來博弈自己是否選擇了正確的顏色（如，當令牌隱藏在紅色框，受試者也正好選擇了“紅色”；或當令牌隱藏在藍色框，結果也選擇了“藍色”）。在每次試驗中，當賭注比例被選中，隱藏的賭牌被電腦顯示出來，任何贏或輸將被累計為一個分數。所有數據結果反映的指標有整體的理性決策比例和賭博分數的比例。

1.2.4 SST 采用SST測量受試者對抑制或抑制已經發動反應的能力。受試者要在計算機屏幕上觀察在同一時間里出現的左右方向箭頭，并且快速反應（按左鍵表示左箭頭，按右鍵表示右箭頭）。在少數的試驗里，當一個聲音“嗶”發出，提示受試者要抑制他們的反應（抑制）。通過在按箭頭方向和停止信號之間的時間改變，任務提供了用來反應大腦抑制響應他們通常反應的時間，稱為停止信號反應時間。同時，在“GO”任務上的平均反應時間也將被記錄，稱為平均GO反應時間。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗，采用線性回歸模型進行二次分析。

2 結果

2.1 MINI自殺模塊項目調查結果 只要符合MINI自殺模塊中的非零分數，則稱為廣義的自殺條件，本研究中58例（18.07%）受試者符合；如果曾經有1次或數次自殺嘗試，則稱為狹義的自殺條件，本研究中25例（7.79%）受試者符合。其中項目2“感到無助”所占比例最高（14.02%），詳見表1。

表1 32例受試者MINI自殺模塊項目調查結果[例（%）]

2.2 伴與不伴自殺觀念或行為者在臨床與認知特征方面的比較 伴有自殺者較不伴自殺者年齡大，女性占多數，多數伴有吸煙史，且其在CGT中理性決策比例方面明顯受損，詳見表2。回歸分析結果顯示，年齡、性別、吸煙史以及CGT中理性決策比例方面均與自殺預測指標有關。

表2 伴與不伴自殺觀念或行為者在臨床與認知特征方面的比較

2.3 既往有無自殺嘗試者的臨床認知特征比較 既往有自殺嘗試者年齡較無自殺嘗試者大，更依賴于吸煙，其在理性決策方面受損更明顯，詳見表3。線性回歸分析發現，年齡、性別、吸煙史以及CGT中理性決策比例方面均與自殺預測指標有關。

表3 既往有無自殺嘗試者在人口學特征和神經認知評估比較

3 討論

本研究是從普通人群中選入有自殺觀念和行為的青年成人，并且通過與自殺有關的臨床表現與認知因素進行檢測。在研究遺傳環境易患病體質、腦功能及高級行為之間的神經通路，神經認知測驗被認為是一種理想的“客觀標記物”[11]。Clark等[12]老年抑郁癥患者中做決策問題受損方面的研究，研究結果提示伴有自殺嘗試的老年抑郁癥患者比無自殺嘗試者在決策質量方面有所下降。Jollant等[13]研究發現，與健康對照組比較，具有自殺企圖史的成年人在愛荷華賭博任務范式上存在運動功能受損。本研究發現，伴有自殺的青年成人在CGT中存在決策的受損，結果認為除了存在一些年齡因素差異之外，因為在回歸分析模型里增加的決策任務產生了顯著的增效作用，勝過其他的預測效用變量。決策任務是依賴于前額眶皮層和神經環路作用，而這些均和5羥色胺系統有關，與自殺的青年成人潛在影響的神經相關[14]。本研究認為那些存在決策困難的自殺者具有潛在的臨床意義，考慮到這些差異與介質發生作用的大小有關，而非單純統計學上的差異。有研究結果表明，當受一些有效因素影響時，不太可能長期有效的控制并在2種結局(選擇紅色還是藍色）中作出選擇，從而導致自殺風險升高。我們認為這種認知決策受損可能會導致出現沖動行為，包括自殺和自殘，當然這需要我們在將來的研究工作中進一步去深入研究。

在SST中，筆者發現伴與不伴自殺觀念和行為者間無明顯差異，而SST主要是反映對抑制或抑制已經發動反應的能力。決策任務可能是依賴于跟自殺傾向更緊密的5羥色胺系統傳輸有關。而抑制方面卻與之相反，它更加依賴于去甲腎上腺能遞質傳輸[15]。以前的研究結果都是以青年成人的精神科住院患者為對象，運動沖動性的電腦范式實驗和沖動性結論是相互矛盾的[16]。

本研究發現，伴有自殺者年齡較不伴自殺者大、吸煙比例高，且女性更為突出，這些因素均明顯影響自殺傾向。年齡雖然沒有被證明是危險因素，但卻在既往研究中一直被認為是影響因素之一[17]。

本研究首次使用CANTA月評估青年成人早期的認知功能與自殺傾向（相對于自殘），研究結果表明，年輕人中有自殺者往往伴有決策問題，決策問題是依賴于前額眶皮層和神經環路作用，而這些均和5羥色胺系統有關，并影響其對自殺自身病理癥狀的理解，從而導致一系列可能的自殺觀念和行為。

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Clinical manifestations and neuropsychological features of young adults with suicidality

ObjectiveTo investigate the clinical manifestations and neuropsychological features related to cognitive deficits in young adults with suicidality． Methods A sample of 321 young adults (18～29 y)was selected from community screening．Clinical suicide assessment and Cambridge Gamble and Stop-Signal tasks were used to evaluate the suicidality．Suicidality was defined as nonzero MINI scores(broad definition)and a past history of suicide attempt(s)(narrow definition)．Clinical features and cognitive performance were compared between subjects with suicidality and those without suicidality．Variance/chi-square and linear regression were performed for statistical analysis．Results Suicidality was relatively common(broad definition：18．07%;narrow definition：7．79%)in young people and was associated with impaired decision-making on the Cambridge Gamble task,there was significant difference in rate of rational decision-making between subjects with suicidality and those without(P＜0．05)．Linear regression demonstrated that decision-making performance had a higher value in predicting suicidality than demographic and clinical manifestations did(P＜0．05)． Conclusion Impaired decision-making exists in young adults with suicidality,which may predispose towards suicidal thoughts and attempts．

Cognition Decision-making Suicidality Neuropsychological

2013-10-23）

（本文編輯：嚴瑋雯）

316000 舟山市第二人民醫院精神科（呂斌軍、王岳鋒），心理科（張敏濤）；浙江大學醫學院附屬第一醫院精神衛生科（胡健波）

呂斌軍，E-mail：tflbj@163.com