藥物有效性癲癇與難治性癲癇患者自殺風險的比較研究

陳哲萌 郭誼 丁美萍

藥物有效性癲癇與難治性癲癇患者自殺風險的比較研究

陳哲萌 郭誼 丁美萍

目的 比較成年藥物有效性癲癇（DR-EP）與難治性癲癇（DNR-EP）患者抑郁障礙和自殺風險的發生率。 方法采用簡明國際神經精神訪談（MINI）中的抑郁障礙和自殺模塊對43例DR-EP患者和51例DNR-EP患者進行抑郁障礙及自殺風險評估，并詳細記錄患者年齡、性別、就業狀態、婚姻狀態、教育年限、初次發病年齡、病程、癲癇發作類型和抗癲癇藥物種數，比較兩組抑郁障礙與自殺風險的發生率。 結果 DR-EP組中抑郁障礙23．3%，自殺風險27．9%。而DNR-EP組中抑郁障礙23．5%，自殺風險21．6%。兩組抑郁障礙與自殺風險的比例均無統計學差異（均P＞0．05）。 結論 DR-EP與DNR-EP患者抑郁障礙與自殺風險的發生率并無差異。DR-EP患者也需要進行抑郁障礙和自殺風險的評估，以利于及時干預。

藥物有效性癲癇 藥物難治性癲癇 抑郁障礙 自殺風險 簡明國際神經精神訪談

越來越多的文獻報道癲癇患者合并抑郁障礙、自殺風險的比例遠遠高于普通人群。普遍的觀點認為癲癇的頻繁發作是導致癲癇患者抑郁障礙和自殺風險增高的原因之一，難治性癲癇（drug non-responsive epilepsy，DNR-EP）患者較發作控制良好的癲癇患者抑郁障礙和自殺風險的發生率更高[1-3]，但這一觀點尚缺乏足夠的證據。新近研究發現，情緒障礙的發生率與癲癇發作控制與否無關[4]。迄今為止，國外僅有少數研究比較了DNREP和發作控制良好的癲癇患者情緒障礙的發生率，國內則尚無相關報道。本研究擬了解藥物有效性癲癇（drug-responsive epilepsy，DR-EP）和DNR-EP患者的抑郁障礙和自殺風險的發生率，旨在使臨床醫生加強重視，有利于盡早進行治療干預。

1 對象和方法

1.1 對象 隨機選擇2012-11-20—2013-04-30浙江大學醫學院附屬第二醫院癲癇門診的成年癲癇患者。癲癇的診斷及發作分類符合國際抗癲癇聯盟1981年癇性發作分類和1989年癲癇和癲癇綜合征分類的標準[5]。DR-EP的診斷標準符合2009年國際抗癲癇聯盟提出的發作緩解標準：指無發作持續時間為治療前最長發作間隔時間的3倍或1年（取決于兩者之間哪個更長）[6]。DNR-EP符合2009年國際抗癲癇聯盟提出的DNR-EP建議標準：根據癲癇發作類型，經過合理選擇并正確使用至少2種耐受性好的抗癲癇藥物（AEDs），單藥前后分別使用或聯合使用，無發作持續時間未達到治療前最長發作間隔時間的3倍或者1年（取決于兩者之間哪個更長）[6]。納入標準：年齡18～65歲；目前癲癇診斷明確經1種或1種以上抗癲癇藥物治療至少1年以上；理解交流能力正常；神經心理評估征得患者的知情同意。排除標準：患有嚴重的神經或精神合并癥（例如：癡呆、言語理解困難、譫妄、嚴重精神病患者）；本人拒絕進行神經心理評估者。

共隨機選擇成年癲癇患者252例，按上述DR-EP和DNR-EP診斷標準，入組DR-EP患者43例，其中男22例，女21例，年齡18～65歲，平均（27.5±8.8）歲；DNREP患者51例，其中男28例，女23例，年齡18～65歲，平均（34.4±10.6）歲。其余158例患者藥物治療反應不明。

1.2 方法

1.2.1 患者臨床特點評估 詳細記錄患者年齡、性別、就業狀態、婚姻狀態、教育年限、初次起病年齡、病程、癲癇發作類型和抗癲癇藥物種數等。

1.2.2 神經心理評估 簡明國際神經精神訪談（MINI）的抑郁障礙及自殺風險模塊已被證實適用于癲癇患者[7-8]，而MINI中文版也已由國內學者進行過信效度研究，認為其診斷的敏感度好、特異度高[9]，故本研究采用MINI的抑郁障礙及自殺風險模塊對每例患者進行神經心理評估。其中根據抑郁障礙診斷標準將患者評定為抑郁障礙或非抑郁障礙。MINI抑郁障礙診斷標準有A1～A3共3組問題。如A1和A2評定為“是”，A3有3項或3項以上評定為“是”；或者A1或A2評定為“否”，A3有4項以上評定為“是”，均判定患者有抑郁障礙，否則判定為非抑郁障礙。根據MINI自殺風險評分又將患者分為有自殺風險和無自殺風險。MINI自殺風險的評估有C1～C6共6個問題。C1～C6均為“否”者判定目前無自殺風險；C1～C6至少有一項為“是”者判定為有自殺風險，并按標準加權評分，其中1～5分為低風險，6～9分為中等風險，≥10分者為高風險。參與MINI評定的人員為神經內科副主任醫師，曾在浙江大學醫學院附屬第二醫院精神衛生科學習過MINI的評定。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以頻數或百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。相關性分析采用簡單相關分析。

2 結果

2.1兩組患者臨床資料的比較 DR-EP與DNR-EP兩組患者在性別、年齡、教育年限、癲癇起病年齡方面均無統計學差異（均P＞0.05），而在婚姻狀態、就業狀態、癲癇發作類型、病程、AEDs種數方面均有統計學差異（均P＜0.05），見表1。進一步相關性分析提示婚姻狀態、就業狀態、癲癇發作類型、病程、AEDs種數與抑郁障礙及自殺風險方面無相關性（均P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 患者臨床資料與抑郁障礙、自殺風險的相關性分析

2.2 兩組患者抑郁障礙發生率的比較 本研究中DREP組患者抑郁障礙發生率為23.3%（10/43），DNR-EP組抑郁障礙發生率為23.5%（12/51），兩組抑郁障礙發生率無統計學差異（χ2=0.001，P＞0.05）。

2.3 兩組患者自殺風險的比較 本研究中DR-EP組患者有自殺風險的占 27.9%，無自殺風險的占72.1%；DNR-EP組有自殺風險的占21.6%，無自殺風險的占78.4%。兩組患者均存在各種水平的自殺風險等級，兩組各種水平自殺風險的發生率均無統計學差異（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者自殺風險的比較[例（%）]

2.4 有無自殺風險患者的抑郁障礙發生率比較 本研究中經MINI診斷為有自殺風險的患者共23例，無自殺風險的71例；有自殺風險的患者中診斷有抑郁障礙的14例（60.9%），非抑郁障礙的9例（39.1%）；無自殺風險的患者中診斷有抑郁障礙的8例（11.3%），非抑郁障礙的63例（88.7%）。有無自殺風險的患者間抑郁障礙發生率有統計學差異（χ2=21.1561，P＜0.01）。

3 討論

已有很多研究發現癲癇患者并發情緒障礙和自殺風險的概率比普通人群高，其原因不僅僅與疾病本身的慢性過程、疾病本身導致的社會工作能力低下及對疾病的恥辱感等社會心理因素有關，更重要的是癲癇、抑郁障礙、自殺風險之間本身就存在共同的病理生理機制[10-11]。本研究結果也提示兩組患者總抑郁障礙率為23.4%，其中有自殺風險的占24.5%，遠遠高于國內普通人群的抑郁障礙率5.8%。本研究同時發現自殺風險更常見于并發抑郁障礙的癲癇患者，提示并發抑郁障礙增加了患者的自殺風險，這與以往研究中抑郁障礙是癲癇患者具有自殺意念和自殺企圖的主要因素相一致[12-13]。而預測自殺是件非常困難的事情，故只有重視對癲癇患者抑郁障礙和自殺風險的評估，早期發現高危患者并迅速提供適當干預，包括藥物和心理干預，才能有效地減少癲癇患者的自殺率。

DNR-EP患者約占癲癇患者的20.0%～30.0%，在本研究中共隨機選擇癲癇患者252例，其中DNR-EP患者的比例占20.4%，與文獻報道一致。普遍觀念認為DNR-EP患者較DR-EP患者并發抑郁障礙和自殺風險的可能更高，因而對癲癇患者抑郁障礙、自殺風險的評估主要集中在DNR-EP患者中。本研究結果表明抑郁障礙和自殺風險在DR-EP和DNR-EP兩組間并無差異，這與國外Gandy等[4]的研究結果一致。該結果提示癲癇患者抑郁障礙及自殺風險的發生并非簡單由于癲癇發作及對發作的擔憂，單純控制癲癇發作可能不能完全減少抑郁障礙及自殺風險的發生。因此對DR-EP患者同樣需要關注其抑郁障礙和自殺風險的發生。

本研究的數據還發現相比DR-EP，DNR-EP更常見于無業患者，這可能是由于發作帶來的風險、社會的歧視及患者本身的自卑感等多因素導致DNR-EP患者就業困難。DNR-EP患者本身經過多種抗癲癇藥物的單藥或聯合治療，但癲癇發作不能完全控制而被診斷為DNR-EP，因而這組患者往往病程更長，抗癲癇藥物應用種類更多。而且DNR-EP更多見于部分性發作，這與大多數研究相一致。但上述因素均與抑郁障礙、自殺風險的發生無相關性。在患者年齡、性別、教育年限、初次發病年齡方面，本研究顯示DR-EP與DNR-EP組間并無統計學差異，由于本研究樣本量小，且為單中心研究，這一結果尚待日后增大樣本量，進行多中心研究以進一步證實。

以往對抑郁障礙和自殺風險的關注度主要在DNR-EP患者中，而本研究結果表明不論是DR-EP還是DNR-EP患者均需進行情緒障礙和自殺風險的評估，以提高患者的生活質量，預防自殺事件發生。

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Depression and suicide risks in drug-responsive epilepsy versus drug non-responsive epilepsy

ObjectiveTo compare the depression and suicide risks in patients with drug-responsive epilepsy(DR-EP) and those with drug non-responsive epilepsy(DNR-EP)．Methods Forty three patients with drug-responsive epilepsy and fifty one patients with drug non-responsive epilepsy from the Second Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine were enrolled in the study．The depression and suicide risks were evaluated by using the depression and suicide module of the Mini International Neuropsychiatric Interview(MINI)．Variables including age,gender,employment status,marital status,years of education,onset age of seizure,epilepsy duration,types of seizure,types of antiepileptic drugs were documented．The rates of depression and suicide risk were compared between two groups．Results In DR-EP group,27．9%patients had suicide risk and 23．3%patients had depression;while in DNR-EP group,21．6%patients had suicide risk and 23．5%patients had depression．There were no significant differences in rates of depression and suicide risk between two groups． Conclusion Patients with DR-EP have no differences in rates of depression and suicide risk with DNR-EP patients．

Drug-responsive epilepsy Drug non-responsive epilepsy Depression Suicide risk Mini International Neuropsychiatric Interview(MINI)

2014-01-06）

（本文編輯：胥昀）

浙江省科技廳重大項目資助項目（2012C13018-4）

310009 杭州，浙江大學醫學院附屬第二醫院神經內科（陳哲萌系浙江大學醫學院同等學歷碩士研究生，現在嘉興市第一醫院神經內科工作）

丁美萍，E-mail：meipingd@163.com