鹽酸右美托咪啶在七氟醚穩態吸入下對腦功能狀態指數的影響

鐘橋生 屈獻鋒 王文勇 楊禮 王筱斐 楊小平

鹽酸右美托咪啶在七氟醚穩態吸入下對腦功能狀態指數的影響

鐘橋生 屈獻鋒 王文勇 楊禮 王筱斐 楊小平

目的 觀察鹽酸右美托咪啶在七氟醚穩態吸入下對腦功能狀態指數（CSI）的影響。 方法 選取擇期婦科腹腔鏡手術的患者60例，采用隨機數字表法分為鹽酸右美托咪啶組（D組）和0．9%氯化鈉溶液對照組（C組），各30例。七氟醚吸入誘導，氣管插管后調整七氟醚呼氣末濃度為1．0 MAC并維持15min后，D組鹽酸右美托咪啶以負荷量0．4μg/kg微量泵靜脈泵注10min，再以維持量0．4μg/（kg·h）靜脈持續泵注；C組給予等量0．9%氯化鈉溶液。記錄靜臥5min后（T0）、氣管插管后（T1）、七氟醚達穩態（T2）、泵注5（T3）、10（T4）、15（T5）、20（T6）、25（T7）、30 min（T8）各時點的SBP、DBP、MBP、HR和CSI；記錄麻醉期間低血壓、高血壓、心率增快和心率減慢的發生情況。 結果 D組患者T4～T8時的SBP、DBP、MBP、HR和CSI顯著低于C組和T2時，差異均有統計學意義（均P＜0．05）。兩組患者低血壓、高血壓、心率增快和心率減慢發生率的差異均無統計學意義（均P＞0．05）。 結論 鹽酸右美托咪啶能降低七氟醚穩態吸入下的CSI，同時產生降低血壓和心率的作用。

鹽酸右美托咪啶 七氟醚 穩態吸入 腦功能狀態指數

腦功能狀態指數（cerebral state index，CSI）作為一種新的監測麻醉鎮靜程度的腦電參數指標，具有動態及時地反映大腦生理功能的變化等優點[1]。鹽酸右美托咪啶（dexmedetomidine）是一種高選擇性的α2受體激動藥，有鎮靜、鎮痛、抗交感作用且對呼吸無抑制作用[2]。七氟醚具有誘導迅速、刺激性小、溶解度低和血流動力學穩定等優點，是目前臨床上常用的吸入麻醉藥。目前有關鹽酸右美托咪啶與吸入麻醉藥相互作用的研究多集中在全麻誘導前或吸入麻醉藥開啟前[3]，而在吸入麻醉藥達到穩態后應用鹽酸右美托咪啶對麻醉深度影響的研究尚未見報道，本研究通過觀察鹽酸右美托咪啶在七氟醚穩態吸入下對CSI的影響，探討臨床麻醉中多模式聯合用藥的效果，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。選取2013-04—12我院ASAⅠ或Ⅱ級擇期行婦科腹腔鏡手術的患者60例，年齡22～49歲，平均（44.2±2.2）歲；體重45～68kg，平均（60.1±7.1）kg；體重指數＜30kg/m2，心、肺、肝、腎功能正常，無心血管及內分泌系統疾病，無神經系統疾病。采用隨機數字表法分為鹽酸右美托咪啶組（D組）和0.9%氯化鈉溶液對照組（C組），各30例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 所有患者均無術前用藥，入手術室后開放上肢靜脈，手術開始前補充液體總量為10ml/kg的晶體。監測無創動脈血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和CSI，患者閉目靜臥5min，開啟七氟醚揮發罐，初始濃度8%（氧流量為6L/ min）。待患者意識消失（睫毛反射消失）后，靜脈注射順式阿曲庫銨0.3mg/kg，調整氧流量至2～3L/min。待七氟醚呼氣末濃度上升至2MAC，維持2min后行氣管插管。所有氣管插管操作均由同1位高年資醫師在30～60s完成。觀察3min后，繼續予七氟醚吸入，調整七氟醚呼氣末濃度為1.0 MAC并維持15min后（達到穩態），D組予鹽酸右美托咪啶以負荷量0.4μg/kg（江蘇恒瑞制藥，批號：12052134，200μg/2ml）微量泵靜脈泵注10min，再以維持量0.4μg/（kg·h）靜脈持續泵注至試驗結束；C組予等量0.9%氯化鈉溶液。期間若出現低血壓（收縮壓低于90mmHg，持續2～3min），則靜脈推注苯腎上腺素50μg；出現高血壓（收縮壓超過140mmHg，持續2～3min），則靜脈推注烏拉地爾10～20mg；出現心率增快（竇性心動過速，HR＞100次/min），則靜脈推注艾司洛爾1mg/kg；出現心率減慢（竇性心動過緩，HR＜45次/ min），則靜脈推注阿托品0.5mg（或10μg/kg）。

1.3 CSI監測方法 將患者前額、右側顳部和右側乳突皮膚用細砂紙摩擦，乙醇脫脂，然后用3個電極片分別黏貼在相應部位。CSI值與意識狀態的關系：80～100為清醒狀態；70～80為睡眠狀態；60～70為淺麻醉狀態；40～60為適宜麻醉狀態；20～40為深麻醉狀態；0～20為危險狀態。

1.4 觀察指標 記錄靜臥5min后（T0）、氣管插管后（T1）、七氟醚達穩態（T2）、泵注5（T3）、10（T4）、15（T5）、20（T6）、25（T7）、30 min（T8）各時點的SBP、DBP、MBP、HR和CSI；記錄期間低血壓、高血壓、心率增快和心率減慢的發生情況。

1.5 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件，計量資料以表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者各時點SBP、DBP、MBP、HR和CSI的比較 見表2。

表2 兩組患者各時點SBP、DBP、MBP、HR和CSI的比較

由表2可見，D組患者T4～T8時的SBP、DBP、MBP、HR和CSI顯著低于C組和T2時，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者不良反應發生情況的比較 見表3。

由表3可見，兩組患者間低血壓、高血壓、心率增快和心率減慢發生率的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

CSI是一種新的麻醉深度監測指標，主要是綜合4種腦電參數α波、β波、α/β和爆發抑制比等，通過一定的運算法則，得出一個與鎮靜數值相關性較高的數值，該指數已通過美國FDA認證，CSI值在90～100時為清醒狀態，80～90為嗜睡狀態，60～80為輕度麻醉，40～60為適合外科手術的麻醉深度范圍[4]。國外研究顯示，CSI能較可靠地反映麻醉深度[5]；胡明新等[6]研究表明CSI比腦電雙頻指數（BIS）更能反映患者鎮靜水平，且CSI抗干擾能力優于BIS[7]。

表3 兩組患者不良反應發生情況的比較[例（%）]

鹽酸右美托咪啶因其高選擇性激動α2腎上腺素能受體，具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，能產生近似睡眠的鎮靜作用，同時具有一定的鎮痛、利尿作用，臨床上常復合全麻藥用于全麻誘導和維持。鹽酸右美托咪啶臨床應用指導意見[8]及說明書的推薦劑量為負荷量1μg/kg泵注10min，然后以0.2～0.7μg/（kg·h）的速率維持，但低血壓和心動過緩的發生率較高。本研究參照文獻[9]采用負荷量0.4μg/kg泵注10min，然后以0.4μg/（kg·h）的速率持續泵注。吸入麻醉藥在組織和血液/肺泡濃度達到平衡通常需要3個時間常數，七氟醚的時間常數是3.17min，臨床上多采用15min來達到穩態，故本研究采用七氟醚呼氣末濃度1.0 MAC并維持15min來達到穩態。

本次研究結果顯示，鹽酸右美托咪啶能降低T4～T8時的SBP、DBP、MBP和HR，主要是因高選擇性激動位于中樞神經系統及外周α2腎上腺素能受體，降低交感神經活性，抑制交感神經沖動的發放，進而降低交感神經的張力，增加迷走神經的興奮性[10]。

國內外有關CSI在鹽酸右美托咪啶中應用的研究均較少，但BIS在鹽酸右美托咪啶的臨床麻醉中的應用國內外均有報道，然而目前尚缺乏有關作用于藍斑核的α2腎上腺素能受體激動劑對BIS影響的具體資料，但相關研究[11-12]顯示α2腎上腺素能受體激動劑可使腦電δ波的波動增加，α波的波動減少，進而影響腦電圖，從而產生鎮靜作用，本研究中T4～T8時的CSI與對照組相比均顯著降低，鹽酸右美托咪啶組T4～T8時CSI與T2相比也顯著降低，說明在七氟醚穩態吸入下泵注鹽酸右美托咪啶10min后，CSI開始下降，可能是由上述機制引起；鹽酸右美托咪啶組患者低血壓和心率減慢的發生率高于對照組，可能是鹽酸右美托咪啶使交感神經末梢的突觸前α2腎上腺素能受體得以激動，進而抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血漿中兒茶酚胺的濃度，產生降低血壓和心率的作用，臨床上使用時需嚴密監測血壓和心率。

綜上所述，鹽酸右美托咪啶能降低七氟醚穩態吸入下的CSI，同時產生降低血壓和心率的作用。

[1]Anderson R E,Jakobsson J G．Cerebral state monitor,a new small handheld EEG monitor for determining depth of anaesthesia:a clinical comparison with the bispectral index during day-surgery [J]．Eur J Anaesthesiol,2006,23(3):208-212．

[2]Carollo D S,Nossaman B D,Ramadhyani U．Dexmedetomidine:a review of clinical applications[J]．Curr Opin Anaesthesiol,2008,21 (4):457-461．

[3]陳鳳收,馬虹．右美托咪定對小兒七氟醚全麻恢復期間影響的Meta分析[J]．中國循證醫學雜志,2013,13(5):580-587．

[4]Zhong T,Guo Q L,Pang Y D,et al．Comparative evaluation of the cerebral state index and the bispectral index during target-controlled infusion of propofol[J]．Br J Anaesth,2005,95(6):798-802．

[5]Cortínez L I,Delfino A E,Fuentes R,et al．Performance of the cerebral state index during increasing levels of propofol anesthesia:a comparison with the bispectral index[J]．Anesth Analg, 2007,104(3):605-610．

[6]胡明新,郭曲練,鐘濤．BIS和CSI監測不同效應室靶濃度異丙酚復合舒芬太尼患者鎮靜水平的準確性[J]．中華麻醉學雜志,2008,28(9): 836-839．

[7]王暉,岳云．丙泊酚靶控輸注不同血藥濃度時腦功能狀態指數和腦電雙頻譜指數的比較[J]．現代臨床醫學生物工程學雜志,2006,12(3): 316-318．

[8]中華醫學會麻醉學分會．右美托咪定臨床應用指導意見(2013)[J]．中華麻醉學雜志,2013,33(10):1165-1167．

[9]李慧玲,佘守章,閻焱,等．丙泊酚靶控輸注復合雷米芬太尼麻醉期間右旋美托咪啶對麻醉深度的影響[J]．浙江大學學報(醫學版),2010,39(1): 84-88．

[10]Fairbanks C A,Stone L S,Wilcox G L．Pharmacological profiles of alpha 2 adrenergic receptor agonists identified using genetically altered mice and isobolographic analysis[J]．Pharmacol Ther, 2009,123(2):224-238．

[11]Kamibayashi T,Maze M．Clinical uses of 2-adrenergic ananists [J]．Anesthesiology,2000,93(5):1345-1349．

[12]Anderson R E,Sartipy U,Jakobsson J G．Use of conventional ECG electrodes for depth of anaesthesia monitoring using the cerebral state index:a clinical study in day surgery[J]．Br J Anaesth,2007,98(5):645-648．

Dexmedetomidine decreases cerebral state index under the steady-state anesthesia of sevoflurane

Objective To investigate the effects of dexmedetomidine on cerebral state index(CSI)under the steady-state anesthesia of sevoflurane． Methods Sixty patients scheduled for elective gynecologic laparoscopic operation were randomly divided into two groups with 30 in each．All patients were induced with sevoflurane,the end-tidal concentrations of sevoflurane in two groups were adjusted to 1．0 MAC and maintained for 15 min after tracheal intubation．A load dose of 0．4μg/kg dexmedetomidine was injected for 10 min followed by infusion of 0．4μg/(kg·h)until the end of trial in group D;same volume of 0．9%normal saline was given in group C．Systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),mean blood pressure (MBP),heart rate(HR)and CSI were recorded at lying still for 5 min(T0),immediately after intubation(T1),steady state of sevoflurane(T2),infusion after 5,10,15,20,25 and 30 min(T3,T4,T5,T6,T7and T8)．The incidence of hypotension,hypertension,tachycardia and bradyrhythmia were recorded．Results SBP,DBP,MBP,HR and CSI at T4～T8were significantly lower in group D than those in group C and T2(P＜0．05)．No significant difference was found in incidence of hypotension,hypertension,tachycardia and bradyrhythmia between two groups (P＞0．05)． Conclusion Dexmedetomidine can reduce the CSI under the steady-state anesthesia of sevoflurane and lower blood pressure and heart rate at the same time．

Dexmedetomidine Sevoflurane Steady-state anesthesia CSI

2014-04-29）

（本文編輯：嚴瑋雯）

浙江省醫學會臨床科研基金項目（2012ZYC-A96）作者單位：318000 臺州市立醫院麻醉科

屈獻鋒，E-mail：dragon761019@163.com