腦狀態指數監測對預防老年婦科患者術后認知功能障礙的作用

高麗君 沈虹春 戎小平

●臨床研究

腦狀態指數監測對預防老年婦科患者術后認知功能障礙的作用

高麗君 沈虹春 戎小平

目的 探討腦狀態指數（CSI）監測對預防老年婦科患者術后認知功能障礙（POCD）的作用。 方法 將60例擇期老年婦科手術患者按隨機數字表法分為兩組，每組各30例，A組術中在CSI監測下調整丙泊酚劑量以維持CSI在40～60，B組由固定的高年資麻醉醫師憑經驗調控麻醉。記錄誘導前（T1）、氣管插管（T2）、切皮（T3）、手術標本切下（T4）、手術結束（T5）、回病房（T6）等各時點SpO2、MAP、HR值。記錄兩組患者異丙酚、順苯磺酸阿曲庫銨用量及麻黃堿、阿托品用藥次數及麻醉恢復情況；并于麻醉前、應答后1、6h和1、3d采用簡易精神狀態量表（MMSE）評價認知功能。 結果 A組MAP T4時點高于B組（P＜0．01），其余時點差異均無統計學意義（均P＞0．05）；A組異丙酚用量以及麻黃堿、阿托品用藥次數均明顯少于B組（均P＜0．01）；A組應答時間少于B組（P＜0．05）；兩組患者應答后1h MMSE評分較麻醉前均下降，A組應答后6h時MMSE評分下降的幅度低于B組（P＜0．05），其余各時間段MMSE評分均屬正常。 結論 CSI可以作為老年婦科手術患者麻醉深度監測的一個重要指標，有利于減少POCD的發生。

腦狀態指數 老年患者 婦科手術 麻醉 術后認知功能障礙

隨著人口老齡化，老年婦科手術的比例逐漸增高，而術后認知功能障礙（POCD）是老年患者麻醉后常出現的中樞神經系統并發癥之一，老年女性患者由于生理功能退行性變化，且常并存情緒障礙，更易出現POCD。腦狀態指數（CSI）是鎮靜程度及麻醉深度監測指標，能迅速反映大腦皮層功能狀態及麻醉藥效應。筆者通過觀察CSI監測下調控老年婦科手術患者的麻醉深度，以預防POCD的發生，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013-03—2014-02我院擇期行婦科開腹手術的老年女性患者60例，年齡60～79（66.6±4.6）歲，體重41～72（55.4±10.5）kg；ASAⅡ～Ⅲ級，均行宮頸癌根治術。經醫院醫學倫理委員會審批，將研究內容告知患者和（或）其親屬并簽署知情同意書。按隨機數字表法分為兩組，各30例。A組行CSI監測下麻醉，B組由固定的高年資麻醉醫師（職稱為主治醫師及以上）憑經驗麻醉。術前均排除老年癡呆、服用鎮靜藥及抗抑郁藥等因素，無嚴重視、聽力障礙，無肝、腎功能損害，文化程度均為小學以上。患者術前合并癥經積極準備后，血壓、血糖已控制，貧血已糾正，早搏減少，血氣和電解質均基本正常。兩組患者年齡、體重、ASA分級、術前合并癥、文化程度、手術時間等一般資料的差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 入手術室監測MAP、ECG、HR、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、血氣及電解質等指標。兩組均采用咪達唑侖0.04mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、異丙酚1mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg靜脈注射進行麻醉誘導。氣管插管后行機械通氣，潮氣量6～8ml/ kg，通氣頻率12次/min，術中維持PETCO235～40mmHg。靜脈持續泵注異丙酚60～200μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.15μg/（kg·min）和順苯磺酸阿曲庫銨1～3μg/（kg·min）維持麻醉。CSI監護儀（丹麥丹密特公司）的電極片分別貼于前額中央、左側額部及左耳后乳突處（貼電極片區域皮膚用專用砂紙打磨）。術中A組調節異丙酚劑量以維持CSI在40～60，B組憑經驗調控麻醉，患者血壓低于基礎值30%時，靜脈推注麻黃堿10mg/次，HR＜50次/ min時，靜脈推注阿托品0.2mg/次。術畢前15min停用異丙酚及順苯磺酸阿曲庫銨，縫合皮下時停用瑞芬太尼，并給予舒芬太尼10μg。術畢常規給予適量新斯的明及阿托品拮抗肌松。拔管指征：能聽從指令，潮氣量5ml/kg以上，呼吸12～20次/min，SpO2＞99%。術后均常規使用止痛泵2ml/h持續泵入（舒芬太尼80μg稀釋至0.9%氯化鈉溶液100ml中）。

1.3 觀察指標 記錄麻醉誘導前（T1）、氣管插管（T2）、切皮（T3）、手術標本切下（T4）、手術結束（T5）、回病房（T6）的SpO2、MAP、HR值。記錄兩組患者麻醉維持中異丙酚、順苯磺酸阿曲庫銨用量及麻黃堿、阿托品用藥次數。記錄麻醉恢復情況：從停用全麻藥至聽從指令能睜眼時為睜眼時間、從停用全麻藥至拔除氣管導管時為拔管時間、從停用全麻藥至能準確回答姓名時為應答時間。固定1位醫師于麻醉前、應答后1、6h和1、3d采用簡易精神狀態量表（MMSE）評價認知功能[1]，MMSE評分下降未超過麻醉前2分為正常。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者各時點SpO2、MAP、HR比較 兩組患者各時點SpO2均為99%～100%，兩組間差異均無統計學意義（均P＞0.05）；A組T4時點MAP高于B組，差異有統計學意義（P＜0.01），其余時點兩組間差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組各時點HR的差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者各藥物使用情況的比較 兩組患者麻醉誘導及瑞芬太尼用量相同，A組異丙酚用量明顯少于B組（P＜0.01），兩組間順苯磺酸阿曲庫銨用量的差異無統計學意義（P＞0.05），A組麻黃堿、阿托品用藥次數均明顯少于B組（均P＜0.01），詳見表3。

表2 兩組患者各時點SpO2、MAP、HR比較

表3 兩組患者各藥物使用情況的比較

2.3 兩組患者睜眼、拔管、應答時間比較 兩組患者睜眼、拔管時間的差異均無統計學意義（均P＞0.05），A組應答時間少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者睜眼、拔管、應答時間比較（min）

2.4 兩組患者MMSE評分的比較 兩組患者麻醉前MMSE評分的差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者應答后1h均出現了MMSE評分下降，分值小于麻醉前值且超過2分，認為患者認知功能下降，兩組患者應答后6h時A組MMSE評分下降的幅度低于B組（P＜0.05），其余各時間段MMSE評分均屬正常，詳見表5。兩組患者均無術中知曉及術后并發癥的發生。

表5 兩組患者MMSE評分的比較（分）

3 討論

隨著人口老齡化，老年婦科手術的比例越來越高，但由于生理功能退變，且常合并基礎疾病，抵抗力及應急能力相對較差，更易發生中樞神經系統并發癥，包括POCD。POCD常以焦慮、記憶受損、人格改變以及精神錯亂為特點[2]，而且會出現認知功能的持續性惡化，在術后1～2年出現認知能力下降的概率為正常人群的3倍[3]，嚴重者發展為老年性癡呆，對患者本人、家庭造成巨大的傷害及對社會均造成沉重的負擔。對POCD研究一般采用多種心理學測試方法，MMSE為臨床上常用的評價方法，最高分為30分，得分小于術前值2分為認知功能下降，＜23分為認知功能損害[4]。MMSE評分通過對患者的注意力、短期回顧力、時間的判斷力及計算能力等11個參數的評定，定量地評價認知功能狀態，且排除了患者情緒和神志異常等因素干擾，具有較高可信性，簡便易行，適用于評價老年患者POCD。因此本研究采用MMSE評分作為測試工具，為防止人為因素干擾，由固定測評人員在不知分組情況下進行MMSE評分，保證了結果的科學性。

老年人中樞神經元減少，傳導通路上的神經纖維減少和排列紊亂，對麻醉藥物代謝降低，敏感性增高，易發生麻醉藥物過量，使全身麻醉術后蘇醒延遲和認知功能障礙。因此，老年婦科患者全麻中應以較少的藥物維持適宜的麻醉深度，有效地削弱機體對麻醉和手術創傷產生的傷害性反應，維持患者的血流動力學平穩，既要避免術中知曉，也要避免蘇醒延遲及POCD的發生。在以往的麻醉中，判斷麻醉深度主要根據臨床體征的變化，由于麻醉藥和麻醉技術的發展，判定麻醉深度的方法已經革新。CSI是鎮靜程度及麻醉深度監測指標，能迅速反映大腦皮層功能狀態及麻醉藥效應，被認為是評估意識狀態，包括鎮靜深度的最敏感、最準確指標，CSI值40～60為適合外科手術的麻醉深度范圍。Pilge等[5]認為監測CSI能調控麻醉用藥，很好地反映患者意識深度變化。有研究發現，隨著異丙酚濃度增加CSI值相應下降，兩者有良好相關性，并且異丙酚靶控鎮靜時CSI與腦電雙頻指數（BIS）同樣能夠較好地反映患者的鎮靜深度變化[7]，而CSI用于觀察患者語言反應消失和意識消失的作用優于BIS監測[8]。

根據CSI調節老年婦科患者全身麻醉深度，有利于指導合理用藥，避免過深或過淺，本研究發現，A組異丙酚用量明顯少于B組（P＜0.01），A組麻黃堿、阿托品用藥次數均明顯少于B組（P＜0.01），應答時間也早于B組（P＜0.05）；A組T4時點MAP高于B組（P＜0.01），T4時點屬于麻醉中期，憑經驗給藥易引起麻醉過深，而根據麻醉深度監測給藥，可使麻醉平穩，提高麻醉蘇醒質量。兩組患者應答后1h較術前均出現了MMSE評分下降，應答后6h時MMSE評分下降的幅度A組低于B組（P＜0.05），其余各時點MMSE評分均屬正常；但兩組均在應答后6h的MMSE評分上升，未小于術前值2分，可認為患者認知功能恢復。Perouansky[9]認為全麻后出現短期的認知能力損傷是很普遍的，這與藥物沒有徹底代謝完全有一定關系。

綜上所述，CSI指導老年婦科患者麻醉深度明顯減少了麻醉用藥量，避免了自主神經系統的過度抑制，有利于老年婦科患者循環的穩定，有利于老年患者術后認知功能的早期恢復，而在經驗麻醉中有時會導致麻醉過深。因此，CSI可以作為監測老年婦科手術患者麻醉深度的一個重要指標，有利于減少POCD的發生；并且維持適當的麻醉深度加快了患者術后的恢復，有利于快通道麻醉的實施，降低醫療成本。

[1]吳炯,金煜,倪姣娜．神經精神量表對簡明智能精神狀況檢查量表分值的預測作用分析[J]．浙江醫學,2012,34(8):599-602．

[2]Deiner S,Silverstein J H．Postoperative delirium and cognitive dysfunction[J]．Br J Anaesth,2009,103(1):41-46．

[3]Lewis M C,Nevo I,Paniagua M A,et al．Uncomplicated general anesthesia in the elderly results in cognitive decline:does cognitive decline predict morbidity and mortality[J]?Med Hypotheses, 2007,68(3):484-492．

[4]Chen X,Zhao M,White P F,et al．The recovery of cognitive function after general anesthesia in elderly patients a comparison of desflurane and sevoflurane[J]．Anesth Analg,2001,93(6):1489-1494．

[5]Pilge S,Zanner R,Schneider G,et al．Time delay of index calculation:analysis of cerebral state,bispectral,and narcotrend indices [J]．Anesthesiology,2006,104(3):488-494．

[6]Jensen E W,Litvan H,Revuelta M,et al．Cerebral state index during propofol anesthesia:a comparison with the bispectral index and the A-line ARX index[J]．Anesthesiology,2006,105(1):28-36．

[7]Zhong T,Guo Q L,Pang Y D,et al．Comparative evaluation of the cerebral state index and the bispectral index during target-controlled infusion of propofol[J]．Br J Anaesth,2005,95(6):798-802．

[8]Anderson R E,Jakobsson J G．Cerebral state monitor,a new small handheld EEG monitor for determining depth of anaesthesia:a clinical comparison with the bispectral index during day-surgery [J]．Eur J Aneasthsiaol,2006,23(3):208-212．

[9]Perouansky M．Liaisons dangereuses?General anaesthetics and long-term toxicity in the CNS[J]．Eur J Aneasthsiaol,2007,24 (2):107-115．

Cerebral state index monitoring prevents postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing gynecological surgery

Objective To investigate the effect of Cerebral State Index(CSI)monitoring on reducing the morbidity of postoperative cognitive dysfunction(POCD)in elderly patients with gynecological operation． Methods Sixty elderly patients scheduled for elective gynecological surgery were randomly divided into two groups with 30 in each group．Patients in group A were anesthetized by adjusting the doses of propofol to maintain CSI values in the range of 40～60;patients in group B were anesthetized by the experienced anesthesiologists without monitoring CSI．The SpO2,MAP,HR values were recorded before induction(T1),at endotracheal intubation(T2),skin incision(T3),surgical specimens cut(T4),the end of surgery(T5)and back to the ward (T6)．The total dosages of propofol and atracurium cisatracurium,the frequencies of ephedrine and atropine administration and recovery time were observed and documented．The mini-mental state examination(MMSE)scores were used to assess the cognitive function at pre-anesthesia,and 1 h,6 h,1 d,3 d after consciousness-recovered．Results The MAP of the group A was significantly higher than that of group B at T4(P＜0．01),and there was no significant difference at other time point(P＞0．05)．The total dosages of propofol,and the frequencies of ephedrine and atropine administration were significantly decreased in the group A(P＜0．01)．The times of opening eyes and extubation were similar between two groups(P＞0．05)．Between two groups, MMSE score was significantly decreased 1h after recover of consciousness compared to the baseline score before anesthesia．At 6 h after recover of consciousness,the decrease of MMSE score in group A was less than that in group B(P＜0．05)．Conclusion CSI can be considered as a vital indicator for monitoring the depth of anesthesia,which is benefit for decreasing the incidence of POCD in elderly patients with gynecological surgery．

Cerebral State Index Elderly patients Gynecological surgery Anesthesia Postoperative cognitive dysfunction

2014-05-04）

（本文編輯：嚴瑋雯）

315300 慈溪市婦幼保健院麻醉科通信作者：高麗君，E-mail：18906745132@189.cn