超聲二維聲像圖在乳腺葉狀腫瘤及纖維腺瘤中的鑒別診斷價值

洪杰 馮賢英

超聲二維聲像圖在乳腺葉狀腫瘤及纖維腺瘤中的鑒別診斷價值

洪杰 馮賢英

乳腺葉狀腫瘤是一種來源于纖維上皮的腫瘤，在臨床上較為罕見，約占女性乳腺腫瘤的0.3%～0.5%[1]。該病典型病例表現為實性、孤立、可移動的腫塊，大體上與乳腺纖維腺瘤很難區分，在超聲聲像圖上的表現與乳腺纖維腺瘤相似，故超聲檢查的術前正確診斷率低，僅有21.3%[2]。所有乳腺葉狀腫瘤均有復發和去分化的潛能。由于現在對乳腺纖維腺瘤廣泛采用非手術治療，故鑒別乳腺葉狀腫瘤和乳腺纖維腺瘤顯得尤為重要。筆者對義烏市中心醫院近年來收治的乳腺葉狀腫瘤患者的超聲聲像圖作了回顧性分析，以評價超聲檢查在乳腺葉狀腫瘤與乳腺纖維腺瘤鑒別診斷中的價值，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2009-07—2012-08就診并被病理檢查證實為乳腺葉狀腫瘤的女性患者27例（共28個腫瘤），年齡18～62歲，平均（36.26±11.37）歲；良性腫瘤16個，交界性腫瘤11個，惡性腫瘤1個；腫瘤長徑0.93～9.00 cm，平均（4.14±2.17）cm。另以2009-03—2012-06在本院就診并且被病理檢查證實為乳腺纖維腺瘤的女性患者80例（共80個腫瘤），年齡17～52歲，平均（32.54± 8.49）歲；腫瘤長徑0.82～5.0cm，平均（1.91±0.78）cm。兩組患者年齡的差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 超聲檢查方法 采用PhilipsIU22、GE Logic9、HITACHI6500超聲診斷儀，探頭頻率12MHz。所有患者術前進行常規超聲檢查。取仰臥位，充分暴露乳房，檢查時觀察腫瘤大?。òㄗ畲髾M斷面上的橫徑以及縱徑）、數目、形態、邊界、內部回聲、后方回聲、有無鈣化。腫塊縱橫比取最大橫斷面上縱徑除以橫徑所得比值。乳腺葉狀腫瘤的組織病理學分類標準采用Azzopardi等[3]和Salvadori等[4]分類方法，根據腫瘤的邊界、間質細胞增生程度、核分裂數及核異形性程度，將其分為良性、交界性和惡性3種（表1）。

表1 3種不同病理類型乳腺葉狀腫瘤分類標準

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0.統計軟件。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 葉狀腫瘤與纖維腺瘤腫塊橫徑以及縱橫比的比較 見表2。

表2 乳腺葉狀腫瘤與乳腺纖維腺瘤腫塊橫徑以及縱橫比數值比較

由表2可見，乳腺葉狀腫瘤的橫徑大于纖維腺瘤，差異有統計學意義，而兩者的縱橫比差異無統計學意義。

2.2 葉狀腫瘤與纖維腺瘤聲像圖特征比較 見表3。由表3可見，腫瘤的形狀以及腫瘤實質內是否存在裂隙狀或囊狀暗區，兩者比較差異有統計學意義；腫瘤邊界、后方回聲以及有無鈣化灶兩者比較差異無統計學意義，多數均表現為邊界清晰、無鈣化。

表3 葉狀腫瘤和纖維腺瘤的二維聲像圖特征比較[個（%）]

3 討論

乳腺葉狀腫瘤在1838年首先由Johannes Müller報道并命名為“葉狀囊肉瘤”，但強調此瘤為良性，描述該腫瘤大體標本切面呈魚肉樣、分葉狀且有囊腫的外觀。在發現此瘤可發生轉移后，提出了惡性葉狀囊肉瘤的名稱。有學者注意到，有些腫瘤僅局部復發，不發生轉移，故又提出交界性葉狀囊肉瘤的名稱。根據1981年WHO的乳腺腫瘤分類，以及依據其組織學特征所預示的生物學行為，世界衛生組織推薦使用中性概念“葉狀腫瘤”，并根據組織學特征將其分為良性、交界性、惡性3種類型。

臨床上乳腺葉狀腫瘤生長迅速、腫塊橫徑＞4cm，或之前生長比較穩定，近期突然體積迅速增大。由于乳腺影像學檢查的廣泛應用，越來越多地查出橫徑2～3cm大小的乳腺葉狀腫瘤，但其平均橫徑仍為4～5cm[5]。本資料顯示乳腺葉狀腫瘤橫徑明顯大于纖維腺瘤,Chao等[6]的研究也提示乳腺葉狀腫瘤橫徑大于纖維腺瘤，分別為（5.90±0.43）cm和（1.95±0.03）cm（P＜0.05）。因此體積大可作為乳腺葉狀腫瘤二維聲像圖上一個重要的特征。但乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤的縱橫比的差異無統計學意義。

分析本文兩種病變的資料可以看到，乳腺葉狀腫瘤中57.1%表現為分葉狀，35.7%表現為卵圓形；乳腺纖維腺瘤中65.0%表現為卵圓形，17.5%表現為分葉狀。雖然兩者形狀多有重疊，但分葉狀腫塊仍以葉狀腫瘤為主，兩者的差異具有統計學意義。Liberman等[7]研究了49個X線鉬靶攝影可見的乳腺葉狀腫瘤，其中36個(73.5%)表現為分葉狀，另外13個（26.5%）表現為卵圓形或類圓形。Buchberger等[8]回顧了10個乳腺葉狀腫瘤的超聲特征，結果均表現為邊緣光滑、內部為低回聲或中等回聲的腫物，其中7個為分葉狀，3個為卵圓形或類圓形。這些結果均說明多數乳腺葉狀腫瘤表現為分葉狀的低回聲腫物，而纖維腺瘤則多表現為卵圓形。

葉狀腫瘤的組織學特征為：雙層上皮細胞成分排列呈裂隙狀，周圍為過度生長的富于細胞的間葉成分，形成典型的葉狀結構。肉眼觀在較大的病變中明顯見到特征性的漩渦狀結構，伴有似葉芽狀彎曲的裂隙；而較小的病變可以有相同的表現，大的病變可存在出血或壞死[5]。以上這些特征在二維聲像圖中表現為裂隙樣或囊性無回聲區。本研究中，35.7%的乳腺葉狀腫瘤內部可見裂隙狀或囊狀暗區（圖1、2），而僅12.5%的纖維腺瘤內見類似暗區。國外學者也有類似報道[7，9]。嚴松莉等[10]認為囊性變可以作為鑒別診斷乳腺葉狀腫瘤和纖維腺瘤的重要指標，能提高對乳腺葉狀腫瘤的診斷正確性。另外本文資料中1例惡性葉狀腫瘤內部見蜂窩樣無回聲區（圖3），駱洪浩等[11]也有相關報道。筆者考慮這一現象與腫瘤內部局部出血或壞死有關，認為二維超聲切面等同于實際標本的切面，在本文乳腺葉狀腫瘤中也發現了“漩渦”狀結構的存在（圖4）。

乳腺葉狀腫瘤常見于年輕女性，10～86歲的患者都可以發生，多數報道其中位發病年齡介于30～50歲之間。通過年齡矯正后，研究者發現非拉丁裔白人的平均發病年齡為53.7歲，拉丁裔白人為45.8歲，非洲裔為48.7歲，而亞裔為32.9歲。需要注意的是纖維腺瘤患者的平均發病年齡約為30歲[1]。本研究中葉狀腫瘤患者的平均發病年齡（36.26±11.37）歲，略高于纖維腺瘤患者的（32.54±8.49）歲，差異無統計學意義。另外還顯示腫瘤縱橫比、邊界、后方回聲及鈣化灶在乳腺葉狀腫瘤及纖維腺瘤之間的差異無統計學意義。兩種腫瘤鈣化灶均較少，僅7.1%的葉狀腫瘤和10.0%的纖維腺瘤內可見鈣化，且均為粗大鈣化。

圖1 46歲交界性葉狀腫瘤患者的聲像圖，腫塊呈分葉狀，內部回聲不均勻，可見裂隙狀無回聲區

圖2 37歲良性葉狀腫瘤患者的聲像圖，腫塊呈分葉狀，內見囊狀無回聲區（箭頭所示）

良性和惡性乳腺葉狀腫瘤均可復發，總轉移率為10%左右，其中良性、交界性、惡性乳腺葉狀腫瘤分別為0%、4%、和22%。乳腺葉狀腫瘤可轉移到幾乎所有內臟器官，但肺和骨為最常見的轉移部位。復發多發生在手術2年內，而多數死亡發生在診斷后5年內[5]。葉狀腫瘤治療的主要目的在于降低局部復發的風險。腫瘤需切除至切緣陰性，切緣陰性的寬度取決于腫瘤的組織學特征和乳腺的大小。一些研究者認為需切除陰性切緣達2cm[1]。葉狀腫瘤的處理原則與纖維腺瘤不一樣，因此術前提高葉狀腫瘤的診斷準確性，對治療方案的選擇具有重要意義。

綜上所述，盡管乳腺葉狀腫瘤和纖維腺瘤在超聲聲像圖特征上有許多重疊之處,但對于腫瘤體積較大、分葉狀、實質內見裂隙狀或囊狀暗區或見“漩渦”狀結構的應高度懷疑乳腺葉狀腫瘤的可能。

圖3 40歲惡性葉狀腫瘤患者的聲像圖，腫塊呈卵圓形，內部回聲不均勻，可見蜂窩樣無回聲區

圖4 19歲良性葉狀腫瘤患者的聲像圖，腫塊呈分葉狀，內部回聲不均勻，可見“漩渦”狀結構（箭頭所示）

[1]溫徹斯特(美)主編．乳腺癌[M]．張國君譯．北京:人民衛生出版社,2011:327．

[2]Meneses A,Mohar A,Dela Garza-Salazar J,et al．Prognostic factors on 45 cases of phyllodes tumors[J]．J Exp Clin Cancer Res, 2000,19:69-73．

[3]Azzopardi J G．Sarcoma in the breast[M]//Benningron J．Problems in breast pathology．Vol．II．Philadelphia:W B Saunders,1979: 355-359．

[4]Salvadori B,Cusumano F,Del Bo R,et al．Surgical treatment of phyllodes tumors of the breast[J]．Cancer,1989,63:2532-2536．

[5]程虹譯．世界衛生組織腫瘤分類及診斷標準系列:乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學[M]．北京:人民衛生出版社,2006:119-121．

[6]Chao T C,Lo Y F,Chen S C,et al．Sonographic features of phyllodes tumors of the breast[J]．Ultrasound Obstet Gynecol,2002, 20:64-71．

[7]Liberman L,Bonaccio E,Hamele-Bena D,et al．Benign and malignant phyllodes tumors:mammographic and sono-graphic findings[J]．Radiology,1996,198:121-124．

[8]Buchberger W,Strasser K,Hemi K,et al．Phylloidestumor:findings onmammography,sonography,and aspira-tion cytology in 10 cases[J]．AJR Am J Roentgeno,1991,157:715-719．

[9]Yilmaz E,Sal S,Lebe B．Differentiation of phyllodes tumors versus fibroadenoma[J]．ActaRadio,2002,43:34-39．

[10]嚴松莉,唐旭平,曹亞麗．超聲在乳腺葉狀腫瘤和纖維腺瘤鑒別診斷中的價值[J]．中華超聲影像學雜志,2006,15(3):202-204．

[11]駱洪浩,彭玉蘭,于雷,等．乳腺葉狀腫瘤的高頻超聲聲像圖分析[J]．中國醫學計算機成像雜志,2012,18(3):255-258．

2014-01-20）

（本文編輯：沈叔洪）

322000 義烏市中心醫院超聲科（洪杰）；義烏市計劃生育宣傳技術指導站（馮賢英）

洪杰，E-mail：921676014@qq.com