牙周炎患者種植二期術后牙齦愈合狀況的臨床研究

[摘要] 目的 通過探討牙周炎患者種植二期術后牙齦愈合達到穩定的時間，為牙周炎患者的種植修復提供指導。方法 選擇29例已植入種植體（共60枚）并達到骨結合的牙周炎患者進行種植二期手術，術后測量每枚種植體的頰側牙齦高度2次。術后第1周測量所有種植體的牙齦頰側最低點，并設為初測點；其后按照觀察時間隨機分組，分為1、2、3、4組，每組15枚種植體，分別于術后第2、3、4、5周時進行第2次測量。觀察4組第2次測量與初測點的牙齦變化量并進行統計學分析。結果 4組牙齦變化量分別為（-0.25±0.66）、（-0.04±0.52）、（-0.70±0.77）、（-0.74±1.09）mm。第1、2組間的差異無統計學意義（P>0.05）；第2、3組間的差異有統計學意義（P<0.05），即術后第4周牙齦呈退縮趨勢，平均退縮0.66 mm；第3、4組間的牙齦變化量也無明顯差異（P>0.05），即牙齦愈合狀態穩定。結論 牙周炎患者種植二期術后4周，種植體周圍牙齦愈合達到穩定，可以進行取模修復；根據牙齦變化量可以指導種植基臺的選擇。

[關鍵詞] 牙周炎； 種植二期手術； 牙齦愈合； 種植修復

[中圖分類號] R 783 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.02.011

[Abstract] Objective This study aimed to investigate the duration of gingival healing after the stage Ⅱ surgery of dental implantation for periodontitis patients and to provide clinical guidelines for implant restoration. Methods Twenty-nine perio-dontitis patients who had implantation surgery and achieved osseointegration were operated with stage Ⅱ surgery （a total of 60 pieces of implants）. The height of buccal gingival of each implant was measured twice after the stage Ⅱ surgery. All im-plants were measured at the lowest point of buccal gingival after one week. The implants were randomly divided into four groups according to the schedule of the next test time： group one at one week from the initial test point， group two at two weeks， group three at three weeks， and group four at four weeks. Each group includes 15 pieces of implants. The amount of the buccal gin-gival change in each group between the second and first tests was determined， and the data were analyzed statistically. Results The amount of gingival change of groups one， two， three， and four was （-0.25±0.66）， （-0.04±0.52）， （-0.70±0.77）， and （-0.74±1.09） mm， respectively. No significant difference was observed between groups one and two in terms of the amount of gingival changes （P>0.05）. However， a significant difference was found between groups two and three （P<0.05）， and the amount of gingival recession was 0.66 mm. No significant difference was found between groups three and four （P>0.05）， and the gingival achieved stability. Conclusion The gingival recession achieves stability at the fourth week （after 28 d） after stage Ⅱ surgery. At this time， the implant can be restored， and the abutment can be selected according to the amount of gingival change of the periodontitis patient.

[Key words] periodontitis； stage Ⅱ surgery of dental implantation； gingival healing； implant restoration

據統計，由牙周炎造成的牙齒缺失占臨床牙齒缺失的50%以上[1]。對于牙周炎患者，常規修復方法會加快基牙松動；而種植牙不損傷鄰牙，不對鄰牙造成任何負擔，是較好的修復方法。種植修復過程中，由于牙周炎患者口內長期存在的牙周致病原可能會影響種植二期術后牙齦愈合的時間，因此，本試驗探討牙周炎患者種植二期術后牙齦愈合達到穩定狀態的時間，以期指導種植二期術后的修復時機。另外，隨著患者對美學效果期望值的提高，本研究通過確定牙齦愈合時間來指導基臺的選擇，以便更好地解決修復體邊緣與軟組織處理等帶來的美學問題。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選擇2012年5月—2013年1月在山東大學口腔醫院種植中心進行種植二期手術的牙周炎患者為研究對象。牙周炎患者的納入標準：1）根據美國牙周病協會1999年牙周病新分類法診斷為慢性局限型牙周炎；2）符合種植術適應證；3）術前進行常規牙周治療，并行定期牙周維護治療，牙周炎癥得到控制，全口牙的牙周袋深度小于3 mm，探診出血（bleeding on probing，BOP）陰性，菌斑指數控制在20%以下；4）種植一期術后骨結合良好。排除標準：1）對側同名牙或鄰牙探診深度在試驗期間發生明顯變化者；2）種植體鄰牙患有急慢性根尖炎癥或已形成竇道者；3）試驗期間種植牙愈合基臺松動或脫落者。

按照上述標準選取的牙周炎患者共29例，共植入60枚種植體。在29例患者中，男16例，女13例，年齡為37～82歲，平均年齡52歲；60枚種植體均位于前牙區，均是具有平臺轉移設計的骨水平種植體，其中Ankylos植體17枚，ITI骨水平植體3枚，Den-tium植體14枚，Bicon 植體9枚，Osstem GSⅢ植體17枚。

1.2 器械

牙周探針，電子游標卡尺（桂林廣陸數字測控股份有限公司，精確到0.01 mm），與每個種植系統配套的牙齦測量尺及牙齦測量桿（中德牙科制作有限公司制作）。

1.3 研究方法

制作牙周炎患者種植二期手術后牙齦愈合狀況調查表以備測量時使用。該調查表詳細記錄了每位患者術前的基本資料及種植一、二期的手術情況，在測量時用于記錄反映牙齦愈合情況的各項臨床指標及牙齦高度的測量值。

所有患者在種植一期手術4～6個月后經X線片檢查，種植體周圍骨結合良好即可行種植二期手術。29例患者的二期手術均采用偏腭側的環形切口（圖1），愈合基臺統一選擇高出種植體周圍軟組織1 mm的基臺（圖2）。

種植二期手術后，每枚種植體的牙齦高度分別測量2次，初測點為二期手術后1周，第2次測量按照時間隨機分組（種植體分組情況見表1），分別距術后2、3、4、5周。

牙齦高度的具體測量方法：用每個種植系統相配套的牙齦測量尺插入種植體內，放置橡皮圈定位，標記牙齦頰側最低點（圖3，黑線正對牙齦最低點），然后在口外用精確到0.01 mm的電子游標卡尺進行測量（圖4），記錄在牙齦愈合狀況調查表上。2次測量之差即為牙齦變化量，分別計算出術后距初測點1、2、3、4周頰側牙齦的變化量。所有的操作及檢查均由同一人進行。

2 結果

4組種植體的牙齦變化量見表2：第1、2組間的差異無統計學意義（P>0.05），第2、3組間的差異則有統計學意義（P<0.05），即29例牙周炎患者種植二期術后第2、3周的牙齦變化量沒有明顯差異，術后第4周牙齦呈退縮趨勢，較術后3周時平均退縮0.66 mm；術后5周的牙齦變化量與4周時無明顯差異（P>0.05）。

3 討論

牙周炎是種植義齒的風險因素之一。傳統觀念認為，因為牙周炎致病菌易導致種植體周圍炎，因此牙周炎患者不宜行種植修復。后來有研究[2-3]發現，嚴重牙周病患者拔牙后種植修復的近期存留率與牙周健康的牙列缺損患者無明顯差別。只要基礎治療效果良好，慢性牙周炎患者與牙周健康缺牙患者一樣可以獲得很高的存留率[4]。耿威等[5]對12例重度慢性牙周炎患者全頜種植義齒修復的臨床效果進行觀察，結果發現，只要定期進行牙周治療，保持良好的口腔衛生，就可以有效地預防種植體周圍炎，取得較理想的種植修復效果。本研究選取的牙周炎患者種植術前都進行過系統的牙周治療，種植一期術后堅持牙周治療，牙周病得到了有效控制，在觀察期內與牙周健康者一樣取得了成功的骨結合。

研究[6-7]發現，有牙周病史的缺牙患者種植體周圍的牙周致病菌的數量高于無牙周病史的缺牙患者。Buser等[8]認為，口內余留牙的牙周狀況與種植體周健康存在關聯。余留牙列牙周致病菌數越高，從天然牙列到種植區傳遞牙周致病菌導致交叉感染的機率也越高[9-10]。牙周炎患者牙周致病菌的存在，會影響種植體周圍軟組織的愈合，易導致種植體周圍炎，增加種植失敗率。本課題組在前期研究中，對牙周健康者種植二期術后牙齦愈合的時間進行觀察，發現在術后4周牙齦愈合達到穩定。從本研究來看，牙周炎缺牙患者種植二期術后牙齦的愈合時間與牙周健康者基本相同，可見牙周致病菌的長期潛伏在牙周炎得到控制的情況下對種植二期術后牙齦的愈合影響不大。

在種植二期和取模修復前的這個階段是影響美學修復的關鍵階段，了解牙齦變化的趨勢對于美學修復具有重要意義。種植義齒牙齦美學效果不良主要體現在3個方面，即牙齦萎縮、牙齦乳頭恢復不良或缺失、牙齦增生[11]。牙周炎患者存在牙槽骨吸收，牙齦退縮嚴重，牙齦乳頭隨之發生萎縮、消失，較牙周健康者的變化更為明顯。有研究[12]發現，牙齦乳頭的變化主要存在于種植體植入后到修復前的階段，這個階段維持好牙齦乳頭的健康有利于獲得種植修復需要的美學效果。對牙周炎患者來說，牙齦乳頭的保存對于美學效果格外重要。本試驗采用的切口是保留牙間乳頭的偏腭側的環狀切口，切口較小，無縫合，無去骨。這種切口一方面可盡量減少對牙齦的創傷，排除了切口方式對牙齦愈合的影響，另一方面也從美觀的角度出發，盡可能地保留頰側牙齦和牙間乳頭。牙周炎患者天然牙的臨床牙冠和牙根的比例容易發生變化，出現牙冠變長的現象，特別是在前牙區。由本研究結果可以看出，建議在種植手術二期術后4周取模修復，此時根據牙齦高度選擇的基臺位于齦下的長期穩定性相對較高。如果在術后前3周取模，基臺的連接、臨時基臺的連接與更換、種植體水平取模時轉移桿的連接及卸除、試戴等對牙齦的刺激使牙齦發生退縮的風險相對增高，易導致臨床上選擇的基臺穿齦高度過高，修復體齦緣暴露金屬基臺，臨床牙冠相對更長，嚴重影響牙周炎種植患者前牙區的美學效果。

本研究結果發現，種植二期術后牙齦變化量的趨勢是先退縮，其后因牙齦腫脹而增加，腫脹消退后又下降，最后保持相對穩定。在軟組織保持穩定前，牙齦可能會有0.66 mm左右的變化量，有助于指導美學區基臺的選擇，維持良好的修復體邊緣。有研究[13]證明，修復體邊緣位置與牙周健康密切相關，伸展度以不超過齦緣下1 mm為宜。為牙周炎患者選擇基臺時，應將牙齦退縮量0.66 mm考慮在內，這樣選擇的基臺既不會使修復體的邊緣過淺，影響美學效果，也不會使修復體的邊緣位于齦下過深，引發種植體周圍炎等并發癥。

本研究不但為牙周炎患者選擇恰當的取模時間提出了建議，同時為合適的基臺穿齦高度的選擇提供了理論支持。本研究結果顯示，牙周炎患者只要基礎治療效果良好，炎癥得到控制，種植二期術后牙齦的愈合狀況與牙周健康者基本一致。牙周炎患者修復后牙齦的遠期變化情況還需進一步研究。

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（本文編輯 吳愛華）