鼻牙槽嵴塑形矯治器在單側完全性唇腭裂腭部畸形矯治中的效果評價

[摘要] 目的 評價鼻牙槽嵴塑形（PNAM）矯治器對單側完全性唇腭裂患者腭部畸形的矯治效果。方法 研究對象分為3組，每組19例。A、B組均為非綜合征單側完全性唇腭裂患者，A組在唇腭裂手術前先行PNAM矯治，B組術前未行PNAM矯治。C組為3月齡左右鼻唇部及腭部發(fā)育正常嬰兒。獲取A組PNAM矯治前及PNAM矯治后唇裂術前、B組唇裂術前和C組的標準腭部模型正位照片，對模型照片進行測量。采用SPSS 21.0軟件進行分析。結果 A組PNAM矯治后與矯治前相比，患者的牙弓寬度（AW）、牙弓周長（AC）、腭部面積（PA）明顯增加（P<0.05），腭部裂隙寬度（CPW）、牙槽突裂隙寬度（CWA）、牙槽突裂隙矢狀向距離（CWAS）與水平向距離（CWAH）、前頜突傾斜度（PMD）、裂隙面積（CA）明顯減小（P<0.05）；但與C組相比仍有差距（P<0.05）；B組AW、CPW、CA及PA較A組矯治前均明顯增加（P<0.05）。多元方差分析表明，3組上頜結節(jié)間距離（TW）均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。結論 PNAM矯治是早期有效改善患者腭部原發(fā)畸形的非手術治療手段之一。

[關鍵詞] 鼻牙槽嵴塑形矯治器； 單側完全性唇腭裂； 腭部畸形； 術前矯治

[中圖分類號] R 783.5 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.02.009

[Abstract] Objective To evaluate the orthopedic effect of presurgical nasoalveolar molding （PNAM） devices on the palatal deformities in unilateral complete cleft lip and palate （UCCLP） patients. Methods Three groups with 19 patients each were studied. All samples in groups A and B were non-syndromic UCCLP children. Group A was treated with PNAM prior to operation. Group B was untreated prior to operation. Samples in group C were normally developed nose and lip palate infants aged three months. The orthotopic palate photos before and after PNAM treatment for group A， as well as pre-operative photos of groups B and group C， were taken and measured. All statistics were analyzed using SPSS 21.0. Results PNAM treatment significantly increased the AW， AC， and PA of UCCLP patients （P<0.05）， whereas CPW， CWA， CWAS， CWAH， PMD， and CA significantly decreased （P<0.05）. However， no significant difference was observed with the cases in group C （P<0.05）. The AW， CPW， CA， and PA of the patients in group B significantly increased compared with the cases in group A before PNAM treatment （P<0.05）. Multivariate analysis of variance indicated that TW had no statistically significant diffe-rence among the three groups （P>0.05）. Conclusion PNAM treatment is a non-surgical early treatment for the effective improvement of palatal primary deformities in UCCLP patients.

[Key words] presurgical nasoalveolar molding devices； complete unilateral cleft lip and palate； palatal deformities； pre-surgical orthopedics

采用鼻牙槽嵴塑形（presurgical nasoalveolar mol-ding，PNAM）矯治器對唇腭裂患兒進行術前矯治較為簡單、方便、實用，是目前臨床最常用的術前正畸方法。本課題使用帶鼻撐與固位柱的鼻牙槽嵴塑形矯治器同期完成單側完全性唇腭裂患者的鼻唇部與腭部畸形的矯治，對鼻唇部畸形的矯治效果先前已有報道[1]。本文主要從距離、角度、面積等方面客觀評價鼻牙槽嵴塑形矯治器對患者腭部畸形的矯治效果。

1 材料和方法

1.1 研究對象及分組

研究對象分為3組：病例組（A組）、對照組（B組）及正常組（C組），每組各19例。A、B組均為非綜合征單側完全性唇腭裂患者，但A組在唇腭裂手術前先行PNAM矯治，B組術前未行PNAM矯治。A組中女9例，男10例，PNAM矯治年齡3～28 d，平均12.5 d；唇裂手術年齡89～106 d，平均97.8 d；B組女7例，男12例；唇裂手術年齡68～105 d，平均92.2 d。C組為3月齡左右鼻唇部及腭部發(fā)育正常嬰兒，女10例，男9例，年齡73～108 d，平均94.3 d。

1.2 研究方法

1.2.1 PNAM矯治方法 采用帶鼻撐與固位柱的PNAM矯治器同期進行鼻唇部及腭部畸形的矯治[1]。矯治器如圖1。矯治過程中，2～3周復診1次，對矯治腭板的調改包括磨除矯治腭板組織面裂隙兩側、健側牙槽嵴腭側及患側牙槽嵴唇頰側的樹脂，同時在健側牙槽嵴唇側添加軟襯樹脂材料。

1.2.2 測量分析 獲取A組PNAM矯治前（TA0）以及PNAM矯治后唇裂術前（TA1）、B組唇裂術前（TB1）和C組（TC1）的標準腭部模型正位照片。用數(shù)字化游標卡尺連續(xù)測量上頜結節(jié)間距3次，取平均值用于校正軟件測量值。所有照片拍攝參數(shù)相同，定點與測量均由同一位研究者完成，系統(tǒng)誤差在5%以內。采用Digimizer 4.0.0.0圖形測量分析軟件（MedCalc Software公司，美國）進行標記測量。

具體定點情況如圖2所示。所有指標均測量5次，取平均值用于統(tǒng)計學分析。

測量的指標包括：1）雙側上頜結節(jié)間距離（TW），即TL點與TR點連線距離；2）牙弓寬度（AW），即ACCL點與ACCR點連線距離；3）裂隙寬度（CPW），即CCL點與CCR點連線距離；4）牙槽突裂隙寬度（CWA），即ACAL點與ACAR點間的距離；5）牙槽突裂隙矢狀向距離（CWAS），即分別過ACAL點、ACAR點向TW所作兩平行線間的距離；6）牙槽突裂隙水平向距離（CWAH），即分別過ACAL點、ACAR點向TW所作兩垂線間的距離；7）前頜突傾斜度（PMD），即PmA點與TMid點間的連線和過PmA點向TW作垂線，兩線之間的夾角；8）牙弓周長（AC），即分別從TL、TR點沿牙弓牙槽嵴至ACAL、ACAR點的兩條不規(guī)則曲線的和；9）裂隙面積（CA），即ACAL點與ACAR點連線、CTL點與CTR點連線、從ACAL沿裂隙緣到CTL、從ACAR沿裂隙緣到CTR，四條線圍成的不規(guī)則圖形面積；10）腭部面積（PA），即TL點與CTL點連線及從TL點沿牙槽嵴和裂隙緣到CTL點圍成的不規(guī)則圖形，TR點與CTR點連線及從TR點沿牙槽嵴和裂隙緣到CTR點圍成的不規(guī)則圖形，兩個不規(guī)則圖形面積的和。

2 結果

3組病例測量指標及統(tǒng)計分析結果見表1。表1結果表明，A組PNAM矯治后與矯治前相比，AW、AC、PA明顯增加（P<0.05），CPW、CWA、CWAS、CWAH、PMD、CA明顯減小（P<0.05）；但與C組相比仍有差距（P<0.05）；B組AW、CPW、CA及PA較A組矯治前均明顯增加（P<0.05）。多元方差分析結果見表2，3組TW均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

3 討論

單側完全性唇腭裂患者因牙槽突及腭部裂開、上頜骨連續(xù)性中斷，患兒舌體伸入腭部與牙槽突裂隙中及唇部肌肉連續(xù)性喪失使腭部的裂隙逐漸增大，雙側上頜骨段錯位生長、扭曲變形，牙弓形態(tài)不完整，犁骨偏斜；同時，裂隙側骨段向內后移位，非裂隙側骨段向前外旋轉[2]。腭部及牙槽突裂隙的增寬勢必增加唇裂與腭裂修復手術的難度，術后可能因局部張力過大造成創(chuàng)口裂開及形成過多的瘢痕，影響手術效果。本研究證實，PNAM矯治能明顯改善患者腭部畸形的程度，為手術創(chuàng)造更好的條件。

3.1 受力及各個組件作用原理

唇部防水膠布及雙側頰部運動所產生的向后的作用力通過矯治腭板傳遞給前突外旋的健側前頜突促使其后退與內移。對矯治腭板健側牙槽嵴腭側面的磨除及唇側面添加樹脂材料使健側骨段唇側受到向后內的作用力而發(fā)生后退與內移。對腭板患側牙槽嵴唇側面的磨除引導患側骨段前外旋轉。在裂隙外側添加材料及對裂隙內側面的磨除也使雙側腭板向中線移動，腭部裂隙寬度得以逐步縮小[3-6]。另外，矯治腭板能部分地將口鼻腔分開以減少食物對鼻腔黏膜刺激，改善患兒的喂養(yǎng)；能屏擋舌體伸入裂隙防止裂隙變寬，從而減少或避免了舌體運動對鼻腔黏膜的機械性損傷及對裂隙緣的壓迫，使雙側腭板向中線生長[7-8]。

3.2 PNAM矯治對裂隙的影響

PNAM矯治對裂隙的影響主要表現(xiàn)在腭部裂隙寬度、牙槽突裂隙寬度、牙槽突裂隙矢狀向與水平向寬度方面。

3.2.1 腭部裂隙寬度 臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)，各個患兒腭部裂隙的最寬處各有不同。本研究之所以選擇患者牙弓最寬處所對應的腭部裂隙作為測量指標，其主要目的在于統(tǒng)一測量部位便于比較，但必須指出的是其并不代表腭部裂隙的最寬處。本研究發(fā)現(xiàn)，A組患者經PNAM矯治后，腭部裂隙寬度縮小4.80 mm。Kirbschus等[8]發(fā)現(xiàn)經PNAM矯治以后腭部裂隙縮小4.5 mm。腭部裂隙的縮小與矯治腭板阻擋患者舌體伸入裂隙對其邊緣的壓迫促使雙側腭板向中線生長及非裂隙側骨段向后內旋轉有關。B組患者的腭部

裂隙寬度大于A組患者矯治前后，有增大的趨勢，系患者舌體伸入裂隙中對裂隙邊緣持續(xù)性壓迫所致。

3.2.2 牙槽突裂隙寬度以及矢狀向與水平向距離 研究[2-5，8-12]證實，PNAM矯治能明顯減少牙槽突裂隙的寬度，重置、排齊裂隙兩側骨段的位置，使牙弓趨于正常。本研究顯示，A組矯治后其牙槽突裂隙寬度縮小6.40 mm。不同學者通過PNAM矯治后牙槽突裂隙縮小分別為：5.8 mm[10]、1.8 mm[8]、12.1 mm[11]、5.06 mm[12] 。Jaeger等[11]認為PNAM矯治后牙槽突裂隙的變化主要發(fā)生在治療的前幾周。這與矯治腭板組織面骨段移動方向的緩沖、進食吞咽等活動的作用及唇部防水膠布的牽拉等有關[2，4，10，13]。Baek等[9]認為，PNAM矯治后患者近中骨段向前發(fā)育受到限制；牙槽突裂隙寬度的縮小是由于PNAM矯治對牙槽突的塑形作用導致近中骨段整體以骨段的后端為支點向內旋轉，而遠中骨段保持相對穩(wěn)定所致。Ezzat等[3]則認為，牙槽突裂隙的縮小是前突、外旋的健側骨段向內、后移動，患側骨段向前、外移動的結果。同時，PNAM矯治對牙槽突裂隙的縮小表現(xiàn)為矢狀向與水平向[9，14]。鄧細河等[14]證實PNAM矯治后，其牙槽突裂隙水平向縮小5.3 mm，前后向縮小3.5 mm。本研究中，A組患者經PNAM矯治后，牙槽突裂隙矢狀向縮小2.37 mm，水平向縮小6.10 mm；矢狀向縮小的程度小于水平向。這表明骨段向后移動的程度小于骨段向內的移動。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)患兒PNAM矯治前（TA0）與非PNAM矯治患兒（TB1）的牙槽突裂隙寬度并無明顯差異，可能系患兒舌體伸入裂隙對腭部中份的壓力較大，而舌尖部對雙側牙槽突的壓力相對較小。二者腭部裂隙寬度的測量值也充分地證實了此種推測。

3.3 雙側上頜結節(jié)間距離及牙弓寬度

本研究中各組上頜結節(jié)間距離差異無統(tǒng)計學意義。表明雙側上頜結節(jié)間距至少在3月齡前處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，故本研究將其實測值作為校正軟件的測量值。這同時也部分證實了Baek等[9]有關“PNAM矯治對牙槽突的塑形作用將導致近中骨段整體以骨段的后端為支點向內旋轉，而遠中骨段保持相對穩(wěn)定”的觀點。

Ezzat等[3]證實，經PNAM矯治后牙弓寬度明顯增加。本研究也發(fā)現(xiàn)，PNAM矯治后牙弓寬度增加2.82 mm；而非PNAM矯治病例牙弓寬度最大。這是由于對腭板患側牙槽嵴唇頰側面樹脂的磨除促使患側骨段向前外側移動導致中段牙弓寬度增加；而健側牙槽嵴唇側（牙弓前段）因添加樹脂促使健側骨段以后段牙弓為支點內旋后退，使中段牙弓頰側留有一定的緩沖區(qū)域導致中段牙弓逐步外擴，使牙弓寬度增加。非PNAM矯治病例牙弓寬度最大則可能與舌體伸入裂隙對其邊緣的持續(xù)性壓迫及生長發(fā)育有關。

3.4 牙弓周長

本研究發(fā)現(xiàn)，PNAM矯治后其牙弓周長增加7.49 mm。這與Ke?ik等[5]的PNAM矯治能使牙弓周長增加的結論一致。PNAM矯治通過使健側牙槽突前段向后內移動、患側牙槽突向前外側移動及中段牙弓寬度增加的方式重置、排齊裂隙兩側骨段，從而使牙弓形態(tài)趨于正常[2-5，8-13]。盡管B組病例的牙弓周長較A組患者矯治前增加3.26 mm，但無統(tǒng)計學意義。表明年齡僅僅是影響牙弓周長的一個因素，而不是決定性因素。

3.5 前頜突傾斜度

PNAM矯治過程中，對矯治腭板健側牙槽嵴唇側組織面添加樹脂材料促使腭板組織面與健側前段牙槽突唇側面緊密接觸而產生矯治力；同時，唇部防水膠布及雙側頰部運動所產生的作用力通過矯治腭板直接傳遞給健側前頜突與腭板的接觸點。根據(jù)力學原理，作用于健側前頜突與矯治腭板接觸點的矯治力表現(xiàn)為向患側的分力與向后的分力而使前頜突內旋，前頜突傾斜度減少。研究[11]證實，PNAM矯治能使患者前頜突偏曲程度明顯改善，并逐步后退至正常的牙弓內。Ezzat等[3]也觀察到經PNAM矯治后，前突、外旋的健側骨段向內、后移動，牙弓形態(tài)趨于正常。Baek等[9]認為PNAM治療能促使近中骨段整體以骨段的后端為支點向內旋轉，腭部中線偏斜程度明顯改善。本研究發(fā)現(xiàn)，經PNAM矯治后其前頜突傾斜度縮小6.03°。表明PNAM矯治能大大減小前頜突的傾斜度，使其內旋后退至接近于正常的牙弓位置上，有效改善腭部畸形。

3.6 腭部裂隙面積和腭部面積

A組患者經PNAM矯治后，其腭部裂隙面積縮小99.78 mm2；而B組非矯治病例其腭部裂隙面積反而增加。其原因與PNAM矯治后腭部裂隙寬度縮小相同。表明腭裂患者隨著生長發(fā)育及受到舌體伸入裂隙等的影響，腭部裂隙面積逐漸增大，畸形日趨嚴重。PNAM矯治能有效地縮小腭部裂隙面積，大大降低手術難度及術后因局部張力過大而出現(xiàn)穿孔的可能。

A組患者矯治后，其腭部面積增加115.47 mm2；但B組非矯治病例其腭部面積與A組矯治前無明顯差異（P>0.05）。可見PNAM矯治能增加腭部組織的面積，為腭裂手術封閉裂隙提供足夠的組織，減少術中翻瓣的概率與范圍，從而減少對上頜骨發(fā)育的影響。PNAM矯治使健側骨段后內旋轉、患側骨段前外移動，從而中段牙弓寬度增加，牙槽突裂隙縮小，腭部的總體面積增大；同時，PNAM矯治能縮小腭部裂隙面積。腭部總體面積與腭部裂隙面積之差增大，即腭部面積增加。

總之，PNAM矯治技術促使健側前頜突后退內旋、患側牙槽突前外移動，雙側牙槽突骨段得以逐漸排齊、牙弓形態(tài)趨于正常，同時改變了裂隙兩側腭部組織的生長方向，降低了腭部原發(fā)畸形的程度，減小了手術難度，為減少腭裂修復術中翻瓣的概率和范圍、降低術后穿孔的發(fā)生率及唇裂修復同期完成牙齦骨膜成形術提供了機會[15]。

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（本文編輯 李彩）