胸腔鏡肺亞葉切除術治療I期高齡非小細胞肺癌患者的回顧性研究

沈海波 胡天軍 楊振華

胸腔鏡肺亞葉切除術治療I期高齡非小細胞肺癌患者的回顧性研究

沈海波 胡天軍 楊振華

目的 探討胸腔鏡肺亞葉切除術治療I期高齡非小細胞肺癌患者的臨床療效。方法將行手術治療且術后病理為I期非小細胞肺癌的126例年齡＞70歲的患者分為胸腔鏡肺亞葉切除術組（59例）和胸腔鏡肺葉切除術組（67例），分析比較兩組患者的年齡分布情況、術后并發癥、術后引流時間、住院天數及術后隨訪情況。結果＞75歲患者多選擇胸腔鏡肺亞葉切除術。胸腔鏡肺葉切除術患者總體并發癥發生率（40．7%）顯著高于胸腔鏡肺亞葉切除術患者（19．4%）,差異有統計學意義（P=0．047）。胸腔鏡肺亞葉切除術患者的平均術后引流時間、住院天數[（3．3±1．0）d、（8．5±1．5）d]短于胸腔鏡肺葉切除術患者[（4．4±2．0）d、（12．8±2．0）d]，差異均有統計學意義（均P＜0．01）。兩組患者2、3年生存率的差異均無統計學意義（均P＞0．05）。結論胸腔鏡肺亞葉切除術治療老年I期非小細胞肺癌安全性良好，預后與肺葉切除術相似，可以作為老年I期非小細胞肺癌患者尤其是不能耐受肺葉切除者一個較好的選擇。

I期非小細胞肺癌 高齡患者 胸腔鏡亞葉切除

隨著全球老齡化的到來，高齡肺癌患者的發病率也在逐漸增加。在西方國家，75歲以上老人的平均預期壽命為11.8年，80歲老人的平均預期壽命為7.9年[1]。肺癌在高齡患者中仍然是常見的死亡原因，高齡肺癌患者具有原發性肺癌的特性，同時合并較多的基礎疾病,免疫力低下，增加了手術風險和術中、術后并發癥的風險。因此,年齡成為影響治療方式選擇的重要因素，部分高齡患者由于手術風險高、預期壽命短以及可能帶來的并發癥而放棄手術。胸腔鏡下肺葉切除術是治療原發性非小細胞肺癌的標準手術方式，但肺葉切除術對患者的創傷相對較大，且需要承擔一定的風險。對此，我們在治療高齡肺癌患者時，采取胸腔鏡肺亞葉切除術，取得良好效果，現將結果報道如下，并與肺葉切除術作一對照分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2008-10—2011-10在我院行胸腔鏡手術治療，年齡＞70歲且術后病理診斷為Ⅰ期非小細胞肺癌的126例高齡患者。術前評估方法一致，包括病史采集、體格檢查、三大常規檢查、血氣分析、心電圖、骨ECT掃描、腹部盆腔B超、腦MRI及增強胸部CT檢查。其中，70～80歲患者92例，＞80歲患者34例。術前FEV1低于正常值者占82%。伴有老年慢性支氣管炎、房顫、高血壓、糖尿病、冠心病等46例（36.5%）。按手術方式分為兩組：肺亞葉切除術組 67例，行胸腔鏡肺亞葉切除術（包括肺段或肺楔形切除術）+淋巴結清掃術；肺葉切除術組59例，行胸腔鏡肺葉切除+淋巴結清掃術。兩組患者術后均未予化療。

1.2 術后觀察及隨訪 比較兩組患者平均術后引流時間、平均住院天數、術后并發癥及隨訪復發率、2年及3年生存率等情況。術后患者前2年每3個月復查1次，第3年起每6個月復查1次。

1.3 統計學處理 采用SPSS20.0統計軟件。計量資料以表示，比較采用t檢驗。計數資料以頻數與百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。生存率分析采用Kaplan-Meier法并繪制生存曲線。

2 結果

2.1 兩組患者年齡分布 見表1

表1 兩組患者年齡分布比較[例（%）]

由表1可見，70～74歲患者以肺葉切除術為主要手術方式，75～80歲及特別是80歲以上患者，選擇肺亞葉切除術較多，其中＞80歲的患者選擇肺亞葉切除術為主。

2.2 兩組患者術后并發癥比較 見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較[例（%）]

由表2可見，肺亞葉切除術組患者總并發癥例數明顯低于肺葉切除術組患者,兩組比較，差異有統計學意義（P=0.009）。并發癥中，房顫發生率最高，其次為肺炎。

2.3 術后恢復情況 肺亞葉切除術組住院天數（8.5± 1.5）d顯著低于肺葉切除術組（12.8±2.0）d，兩者差異有統計學意義（P＜0.01），肺亞葉切除術組患者的平均術后引流管放置時間（3.3±1.0）d短于肺葉切除術組患者的（4.4±2.0）d，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 術后隨訪情況 隨訪25個月后,肺亞葉切除患者的局部復發率為 12.0%與肺葉切除的局部復發率13.5%相似,差異無統計學意義。肺亞葉切除患者的2、3年生存率分別為85.0%和78.0%，而肺葉切除患者的2、3年生存率分別為90.0%和81.4%，兩者差異無統計學意義，見表3。兩者的生存曲線見圖1。

表3 兩組患者術后長期隨訪情況比較[例（%）]

圖1 兩種手術方式肺癌患者的生存曲線

3 討論

截至2011年底，我國60歲及以上老齡人口已達1.8499億，占總人口的比重達13.7%。根據國際慣例，上述比例達到10%以上，即意味著跨入老齡化社會。隨著人們生活水平的提高和診斷技術水平的不斷改進，越來越多的肺癌病例在體檢中被發現。隨著肺癌發病率的不斷攀升，胸外科醫師將面臨越來越多的高齡肺癌患者。肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術是目前公認的早、中期非小細胞肺癌外科治療的標準模式，對于老年肺癌患者來說，合并基礎疾病較多，免疫力低下，增加了手術風險和術中、術后并發癥的風險。隨著手術技術和麻醉技術的發展，單純的年齡因素已不能成為手術禁忌。我科肺癌切除手術最高齡的患者為86歲。

高齡患者伴發如高血壓、糖尿病、冠心病以及COPD等基礎疾病的概率升高。且由于肺順應性降低、呼吸肌減弱，肺功能水平較差，可能無法耐受常規肺葉切除手術，因此常失去手術機會。而根據McKenna等[2]對1 100例平均年齡71.2歲行VATS肺葉切除術的高齡患者的隨訪，術后30d病死率為0.8%，證明早期高齡患者的微創手術是安全的，Jaklitsch等[3]報道了在他們307例行VATS手術的高齡患者（年齡＞65歲）中，65～79歲患者的中位住院天數為4d，80～90歲患者的中位住院天數為5d，體現了胸腔鏡手術在老年肺癌患者中的應用有術后恢復快，并發癥少的優勢。因此，隨著胸腔鏡微創技術的發展，對于老年患者因采取積極態度，爭取手術，延長患者生命。目前有研究認為對于早期的肺癌患者行肺段切除和肺楔形切除與肺葉切除術后生存率差異無統計學意義[4]，但盡可能多的保留了肺功能，因此對于高齡患者來說，可能會相應減少術中、術后的并發癥，對于肺功能較差不能耐受肺葉切除的患者重新獲得了手術機會。

對于年輕患者來說,整體生存率是治療效果的金標準,而對于老年患者來說生存質量是與整體生存率同等重要的考量指標。但是生存質量如果不是通過標準化問卷方式很難精確評價。因此，并發癥情況成為衡量生存質量的一個重要指標。根據我們的回顧性研究結果，胸腔鏡肺亞葉切除患者的并發癥明顯少于胸腔鏡下肺葉切除的患者，且并發癥的發生率在肺亞葉切除患者中與年齡無正相關，與相關報道相近似[5-6]。這進一步說明年齡不是手術的禁忌。

早期，部分專家以局部復發率較高為理由，堅持肺葉切除+系統性淋巴結清掃為治療Ⅰ期非小細胞肺癌的標準手術方式，即使患者不能耐受肺葉切除，肺亞葉切除也認為是不應選擇的治療方式[7]。然而，在我們的長期隨訪中，胸腔鏡肺亞葉切除組與肺葉切除術組的局部復發率和生存率相似，這與近期的相關報道結果相一致[8-9]。目前美國正在進行的一項前瞻性研究CALGB 140503比較≤2cm的肺結節分別采取肺亞葉切除和肺葉切除的Ⅲ期臨床研究會給我們最終的結果。這項研究結果有可能改變手術的標準，我們將拭目以待[10]。

該研究存在著一些局限性，如患者例數不夠多，隨訪時間不夠長，且隨著技術的成熟，并發癥率會隨之改變。所以我們需要進一步長時間的數據積累。

總之，胸腔鏡下肺亞葉切除最大限度的保留了肺功能，有效地減少了并發癥，且使一部分不能耐受肺葉切除的老年患者獲得了手術機會，延長了患者生命，是治療老年Ⅰ期非小細胞肺癌疾病的重要治療手段，如果得到目前正在進行的前瞻性研究證實其與肺葉切除療效相似，胸腔鏡下肺亞葉切除術將成為治療Ⅰ期老年非小細胞肺癌疾病的標準手術方式。

[1]Schneider T,Pfannschmidt J,Muley T,et al．A retrospective analysis of short and long-term survival after curative pulmonary resection for lung cancer in elderly patients[J]．Lung Cancer,2008, 62（2）：221-227．

[2] McKenna Jr R J,Houck W,Fuller C B．Video-assisted thoracic surgery lobectomy：experience with 1,100 cases[J]．The Annals of thoracic surgery,2006,81(2)：421-426．

[3] Jaklitsch M T,DeCamp M M,Liptay M J,et al．Video-Assisted Thoracic Surgery in the Elderly A Review of 307 Cases[J]．CHEST Journal,1996,110(3)：751-758．

[4]Mery C M,Pappas A N,Bueno R,et al．Similar long-term survival of elderly patients with non-small cell lung cancer treated with lobectomy or wedge resection within the surveillance,epidemiology,and end results database[J]．CHEST Journal,2005,128(1)：237-245．

[5]Kaseda S,Aoki T,Hangai N,et al．Better pulmonary function and prognosis with video-assisted thoracic surgery than with thoracotomy[J]．The Annals of thoracic surgery,2000,70(5)：1644-1646．

[6]Glotzer O S,Fabian T,Chandra A,et al．Non-small cell lung cancer therapy：safety and efficacy in the elderly[J]．Drug,healthcare and patient safety,2013,5：113．

[7]Roxburgh J C,Thompson J,Goldstraw P．Hospital mortality and long-term survival after pulmonary resection in the elderly[J]．The Annals of thoracic surgery,1991,51(5)：800-803．

[8] Yoshikawa K,Tsubota N,Kodama K,et al．Prospective study of extended segmentectomy for small lung tumors：the final report [J]．The Annals of thoracic surgery,2002,73(4)：1055-1058．

[9]Ikeda N,Hayashi A,Iwasaki K,et al．Surgical strategy for nonsmall cell lung cancer in octogenarians[J]．Respirology,2007,12 (5)：712-718．

[10]Schuchert M J,Abbas G,Pennathur A,et al．Sublobar resection for early-stage lung cancer[C]//Seminars in thoracic and cardiovascular surgery．WB Saunders,2010,22(1)：22-31．

Thoracoscopic sublobar resection in elderly patients with stage I non-small celllung cancer

ObjectiveTo evaluate the efficacy of thoracoscopic sublobar resection in elderly patients with stage I non-small cell lung cancer(NSCLC)．MethodsOne hundred and twenty six patients with stage I NSCLC aged＞70y underwent thoracoscopic resection in our hospital between October 2008 and October 2011,including 67 cases with thoracoscopic sublobar resection (study group),and 59 cases with thoracoscopic lobectomy (control group)．The age distribution,postoperative complications,chest tube maintenance time,length of hospital stay and the follow-up data were retrospectively reviewed and compared between two groups．ResultsPatients aged＞75y were more likely to choose sublobar resection．The total complication rate in control group was significantly higher than that in study group(40．7%vs 19．4%,P=0．047)．The chest tube maintenance time and length of hospital stay was longer in control group than in those study group(4．4±2．0d vs 3．3±1．0d,and 12．8± 2．0d vs 8．5±1．5d,respectively;both P＜0．01)．There was no significant difference in estimated 2-and 3-year survival rate between two groups(P＞0．05)．ConclusionThoracoscopic sublobar resection can be performed safely in elderly patients with stage I NSCLC and the clinical efficacy is comparable with the thoracoscopic lobectomy．

Stage I Non-small lung cancer Elderly patients Video-assisted thoracoscopicsublobar resection

2013-05-28）

（本文編輯：楊麗）

315010 寧波市第二醫院胸外科