116株銅綠假單胞菌感染的科室分布與耐藥分析

張慧玲　林立　徐曉曉　李昌崇

●檢測診斷

116株銅綠假單胞菌感染的科室分布與耐藥分析

張慧玲林立徐曉曉李昌崇

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）是醫(yī)院感染常見的條件致病菌，隨著臨床抗生素的廣泛應(yīng)用和不合理應(yīng)用，耐藥率呈逐年增高趨勢[1-3]。而該菌對多種抗菌藥物表現(xiàn)出天然或獲得性耐藥，給臨床治療帶來極大的困難。因此，了解PA的耐藥性變化及其趨勢，加強(qiáng)對該菌的耐藥性監(jiān)測，對臨床治療PA感染意義重大。故筆者對本院臨床分離的116株P(guān)A耐藥性進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下。

1　材料和方法

1.1菌株來源116株P(guān)A為我院2012-04—2013-07住院患者各類送檢標(biāo)本中分離所得，并剔除同一患者同一部位，剔除定植等非感染情況而獲得非重復(fù)性PA感染標(biāo)本。

1.2菌株鑒定與藥敏實驗菌株分離鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行，應(yīng)用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2型全自動微生物分析儀（包括配套試劑與板條）鑒定分離PA；采用常規(guī)藥敏實驗K-B紙片法檢測，藥敏結(jié)果按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2012年版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，判斷標(biāo)準(zhǔn)分為3級：敏感、中介、耐藥，其中中介歸為耐藥。質(zhì)控菌株為PAATCC27853，購自浙江省衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

2　結(jié)果

2.1標(biāo)本來源共分離得PA標(biāo)本116株，其中，成人標(biāo)本共92株，男68例，女24例；來源以ICU、神經(jīng)外科為主，分別為27株（29.3%）、16株（17.4%）；其次分別為腔鏡外科7株（7.6%）、呼吸科4株（4.3%）、神經(jīng)內(nèi)科4株（4.3%），創(chuàng)傷及骨科3株（3.3%）、感染科3株（3.3%）、康復(fù)科2株（2.2%）、腫瘤科2株（2.2%），其他24株（26.1%）；兒童標(biāo)本共24株，其中男13例，女11例，標(biāo)本來源以兒外科、ICU為主，分別為10株（41.7%），9株（37.5%），其次分別為呼吸科2株（8.3%）、腎內(nèi)科2株（8.3%）、康復(fù)科1株（4.2%）。

2.2PA的標(biāo)本分布分離的116株P(guān)A中，呼吸道標(biāo)本66株，占56.9%；其次為膿液及分泌物30株，占25.9%。詳見表1。

2.3PA的藥敏分析成人PA對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟等藥物耐藥率較高，均在20%~30%，對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率在10%~20%，對阿米卡星、妥布霉素耐藥率最低，分別為5.4%、4.3%；兒童PA對亞胺培南耐藥率較高，為20.8%，對慶大霉素、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在10%~20%，對頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均為8.3%，對阿米卡星、妥布霉素敏感率為100.0%，詳見表2。

表2　116株P(guān)A對常見抗菌藥物的藥敏率

3　討論

PA是院內(nèi)感染常見的條件致病菌，廣泛分布于周圍環(huán)境與正常人的皮膚、呼吸道、消化道等部位，可引起敗血癥及呼吸道感染、皮膚化膿性感染、胃腸炎等。在機(jī)體抵抗力低下尤其是嚴(yán)重?zé)齻?、腫瘤患者以及免疫功能低下患者，可導(dǎo)致嚴(yán)重感染，并且病死率較高[4-6]。隨著抗菌藥物的廣泛及不合理應(yīng)用，PA的耐藥日益嚴(yán)重。PA對多種藥物表現(xiàn)為天然耐藥或獲得性耐藥，主要是由于它的多重耐藥機(jī)制所致，PA的耐藥機(jī)制可歸納為以下幾點：（1）外膜滲透性降低，外膜蛋白表達(dá)改變或減少，致使抗菌藥物進(jìn)入細(xì)菌的通道減少或缺失；（2）主動外排系統(tǒng)過度表達(dá)。外排系統(tǒng)可將進(jìn)入細(xì)菌胞質(zhì)的抗菌藥物排除菌體外；（3）抗菌藥物作用靶位改變；（4）產(chǎn)生抗菌活性酶，如頭孢菌素酶、β內(nèi)酰胺酶；生物膜形成[7-10]。

本研究顯示，該院送檢的PA，成人標(biāo)本科室來源以以ICU、神經(jīng)外科為主，分別占29.3%、17.4%，可能與以上病區(qū)患者多使用廣譜抗菌藥物、侵入性診療操作多、年齡集中于老年、原發(fā)病嚴(yán)重等多種因素有關(guān)，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，感染PA概率增高[11]。PA在該院呼吸道標(biāo)本中分離率最高，這與該院諸葛璐等[12]的報道相當(dāng)。另外，在該院檢出的24株兒童臨床分離PA標(biāo)本中，18例患兒（75.0%）患有基礎(chǔ)性疾病，9例為闌尾炎術(shù)后，2例為先天性心臟病，7例分別為新生兒低血糖癥、腦外傷、腸梗阻、頭皮撕脫術(shù)后、誤服化學(xué)藥物后、脊髓損傷、支氣管擴(kuò)張。24株兒童標(biāo)本中，兒外科、兒童ICU來源標(biāo)本為10、9株，分別占41.7%、37.5%，可能與患兒多數(shù)罹患基礎(chǔ)性疾病，且以上病區(qū)侵入性操作多有關(guān)，導(dǎo)致患兒抵抗力低下，易引起PA感染。

目前PA耐藥率呈逐年增高趨勢，諸葛璐等[12]對該院2008-2010年送檢的臨床標(biāo)本檢測結(jié)果研究顯示，亞胺培南耐藥率由2008年的19.2%上升到2010年的22.2%，而本次研究中我院藥敏試驗結(jié)果顯示亞胺培南的耐藥率為28.3%，與上述結(jié)果相近，導(dǎo)致亞胺培南耐藥率升高的原因可能為：（1）臨床應(yīng)用較多；（2）孔蛋白OprD缺失或減少導(dǎo)致PA對亞胺培南耐藥；對喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率較低，分別為17.4%、19.6%；對頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率分別為22.8%、20.7%，較諸葛璐報道的28.6%、23.0%稍低，可能為臨床用藥轉(zhuǎn)少；對氨基糖苷類藥物阿米卡星、慶大霉素敏感率較高，可能由于其腎毒性較大，臨床應(yīng)用相對較少。兒童PA對亞胺培南耐藥率較高，為20.8%，較文獻(xiàn)報道的12.47%高[13]，可能與臨床科室用藥、地域等不同有關(guān)，對阿米卡星、妥布霉素敏感率為100.0%，對慶大霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感率均＞80.0%。另外，在該院，成人科室與兒科中檢出的PA標(biāo)本，對亞胺培南的耐藥率均為最高，成人科室對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較高，可能與該院臨床科室用藥不同有關(guān)，雖然環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素呈現(xiàn)較高的敏感性，但其影響骨骼生長、具耳毒性及腎毒性，不推薦使用于兒童。結(jié)合上述結(jié)果，成人科室中，PA對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感率均＞80.0%,可作為成人科室臨床治療PA感染的經(jīng)驗用藥，而在兒科中，PA對頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦敏感率＞80.0%，可作為兒科臨床治療PA感染的經(jīng)驗用藥。

PA耐藥機(jī)制復(fù)雜，易產(chǎn)生耐藥性，且耐藥率不斷上升，因此，應(yīng)加強(qiáng)臨床科室耐藥菌株藥敏監(jiān)測，臨床治療應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果，及時調(diào)整抗菌藥物，避免藥物濫用，合理應(yīng)用抗菌藥物。

4　參考文獻(xiàn)

[1]Keen E R,Robinson B J,HospenthalD R,et al.Prevalence ofmultidrug-resistant organisms recovered at a military burn center[J]. Burns,2010,36(6):819-825.

[2]胡付品,朱德妹,汪復(fù),等.2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2012,12(4):321-329.

[3]郝秀紅,郭建巍,歐敏,等.2006_2010年銅綠假單胞菌的分布及耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(19):4337-4339.

[4]Poole K.Pseudomonas aeruginosa:resistance to the max[J].Front Microbiol,2011,2:65.

[5]Mahar P,Padiglione A A,Cleland H,et al.Pseudomonas aeruginosa bacteraemia in burns patients:Risk factors and outcomes[J]. Burns,2010,36(8):1228-1233.

[6]Lambert M L,Suetens C,Savey A,et al.Clinical outcomes of health-care-associated infections and antimicrobialresistance in patients admitted to European intensive-care units:a cohort study[J].Lancet Infect Dis,2011,11(1):30-38.

[7]Breidenstein E B,de la Fuente-Nunez C,Hancock R E.Pseudomonas aeruginosa:allroads lead to resistance[J].Trends Microbiol,2011,19(8):419-426.

[8]FothergillJ L,Winstanley C,James C E.Novel therapeutic strategies to counter Pseudomonas aeruginosa infections[J].Expert Rev AntiInfect Ther,2012,10(2):219-235.

[9]Pages J M,AmaralL,Fanning S.An originaldealfor newmolecule: reversal of efflux pump activity,a rational strategy to combat gram-negative resistantbacteria[J].CurrMed Chem,2011,18(19): 2969-2980.

[10]Henrichfreise B,Wiegand I,Pfister W,et al.Resistance mecha-nisms of multiresistant Pseudomonas aeruginosa strains from Germany and correlation with hypermutation[J].Antimicrob A-gents Chemother,2007,51(11):4062-4070.

[11]謝薇,劉原,張毅,等.西安地區(qū)耐亞胺培南銅綠假單胞菌感染現(xiàn)狀及危險因素分析[J].國際呼吸雜志,2007,27(18):1365-1368.

[12] 諸葛璐,金玲湘,林巍,等.醫(yī)院感染銅綠假單胞菌的耐藥性變遷及臨床對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(17):3849-3851.

[13] 余翠花,張林,胡彬.393例兒童感染銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].中南藥學(xué),2011,9(12):937-939.

（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2013-10-08）

作者單位：325027溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院兒童呼吸科

通信作者：李昌崇，E-mail：wzlichch@21cn.com