院內(nèi)心臟早期康復的研究進展

郭航遠 何益平

●述 評

院內(nèi)心臟早期康復的研究進展

郭航遠 何益平

大量的臨床試驗證實，包括運動和行為調(diào)整在內(nèi)的心臟康復項目，不僅是實施個案管理的有效環(huán)節(jié)，而且可以幫助患者持續(xù)進行有效的生活方式干預，從而達到降低危險因素、改善生活質(zhì)量、改善預后的目標。從20世紀70年代中期開始，國內(nèi)外心臟康復服務的內(nèi)容和實施發(fā)生了很多變化，目前心臟康復已得到普遍認可。以循證醫(yī)學為基礎制定的美國心臟康復指南[1]指出，以患者為中心的治療目標就是提供住院、過渡場所及院外持續(xù)性心臟康復。臨床資料[2]表明，參與心臟康復程序的患者更有可能達到AHA-ACC治療指南中規(guī)定的治療目標值。臨床醫(yī)生必須認識到支持指南的證據(jù)是如此之強，未能履行這些指南會降低患者獲得最佳治療效果的可能性。

心臟康復的第一期就是院內(nèi)康復期，即為住院期的心臟病患者提供康復和預防服務。此期的目標是：（1）縮短住院時間，促進日常生活能力及運動能力的恢復，提高患者的自信心，勝任自我管理，減少心理痛苦，減少再次住院率。（2）避免臥床帶來的不利影響（如運動耐量減退、低血容量、褥瘡、血栓栓塞性并發(fā)癥），并為二期康復提供全面完整的病情信息和準備。

因冠心病、心臟瓣膜病、心力衰竭、心臟病相關(guān)手術(shù)住院的患者均應接受心臟康復項目的干預，包括：早期評估和動員、判斷及了解心血管相關(guān)危險因素信息和自我保健；綜合的出院計劃，包括過渡期醫(yī)療隨訪項目討論、家庭計劃以及正規(guī)的門診心臟康復。

1 早期病情評估

住院患者心臟康復服務的早期病情評估內(nèi)容包括完整的流程回顧及簡短的患者面談（見表1）。其目的主要是：核實心臟疾病的診斷和目前藥物治療情況；明確存在哪些心臟疾病危險因素，開始制定干預計劃；確定可能增加心臟事件復發(fā)危險的任何情況及合并癥。

個人面談非常必要，除了核實患者心臟病診斷、癥狀和治療外，還可了解患者的個人史、家族史、社會關(guān)系等綜合信息，面談時尚須填寫心血管病危險因素列表（表2）。心臟康復工作人員必須非常熟悉評估的流程及面談的內(nèi)容；又需對患者的目標是否合理以及可行性作出評價，避免過早確立不現(xiàn)實的目標（如要求一出院就恢復工作或其他不切實際的活動）。

表1 早期心臟病病情評估的內(nèi)容

2 患者教育及危險因素管理

住院期間的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的教育時機。當患者身體情況穩(wěn)定、有足夠的精力和敏捷度、對疾病有理解能力并且知曉自己的心臟問題時，即可開始危險因素管理。危險因素通常可分為不可改變的危險因素（包括年齡、性別及陽性家族史）、行為性的危險因素或生理性的危險因素。行為性危險因素是患者矯正的目標或靶點，通過生活方式改變和人群環(huán)境改變可達到預期的目標，而生理性危險因素則是在臨床中經(jīng)常需要測量的異常指標（如血壓、血糖、血脂等），通過醫(yī)護人員的藥物干預指導和患者的行為方式改變可使危險因素達標。在危險因素管理中，對患者及家庭成員的教育是一個整體。為患者分析發(fā)病誘因，從而避免再次發(fā)病；讓患者了解心臟病相關(guān)知識，避免不必要的焦慮、緊張情緒；使患者了解心臟病危險因素及控制危險因素的方法，可以提高患者的依從性。

生存教育的目的是幫助患者在家處理心臟突發(fā)問題。例如冠心病患者的生存教育具體步驟如下：（1）請患者回顧心臟病發(fā)作時的癥狀和征兆；（2）關(guān)注胸痛和不適特征，告知患者如何識別與心臟病有關(guān)的胸痛；（3）告知患者如何采取有效治療與康復，可使心臟事件再發(fā)的可能性減小。如果一旦發(fā)生心臟事件應采取如下應急措施，步驟如下：（1）停止正在從事的任何事情；（2）馬上坐下或躺下；（3）如果癥狀1~2min后沒有緩解，立即舌下含服一片硝酸甘油；如果3~5min后不緩解或加重，再舌下含服一片；必要時5min后再含服一片；如果經(jīng)上述處理仍不緩解或無硝酸甘油者應馬上呼叫急救電話120，并就近就醫(yī)。

心臟事件發(fā)生后的患者戒煙干預成功率高。引導患者明白吸煙的不良后果，讓患者知曉戒煙的益處，并使患者知道戒煙可能會遇到的障礙：如體重增加、抑郁、戒斷癥狀等。戒煙后有的患者體重可增加5～10磅（2.3～4.5kg），這表明戒煙程序應同時包括：（1）膳食干預以減少熱量攝入；（2）體力活動以增加熱量的消耗。各專業(yè)人員（心內(nèi)科醫(yī)生、護士、康復醫(yī)生等）共同參與可以提高戒煙的成功率[3]。

表2 心血管疾病危險因素評估（每一類均需回答）

3 運動康復及日常生活指導

接下來需要確定的是住院患者何時開始康復活動。處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者均可以開始康復活動：（1）過去8h內(nèi)沒有新的或者再發(fā)胸痛；（2）肌酸激酶和（或）肌鈣蛋白水平?jīng)]有升高；（3）未出現(xiàn)新的心力衰竭失代償征兆（靜息時呼吸困難伴濕啰音）；（4）過去8h內(nèi)沒有新的明顯的心律失常或心電圖改變。

當患者活動后出現(xiàn)以下反應時，可以繼續(xù)進行康復活動：（1）靜息心率增加20次/min左右；（2）與靜息時相比，收縮壓增加10～40mmHg；（3）心電監(jiān)測未出現(xiàn)新的心律失常或ST段改變；（4）沒有出現(xiàn)如下心臟癥狀：心悸、呼吸困難、過度疲乏、胸痛、頭暈等。

康復目標應包括下述幾個方面：（1）體能；（2）恢復工作；（3）減少危險因素；（4）心理健康；（5）家庭和社會協(xié)調(diào)。通常活動過程應遵循從臥位到坐位、到站立、繼而下地活動以及上一層樓梯或固定踏車訓練等循序漸進的過程，并且評估患者日常生活的能力：如刷牙、洗頭、穿衣、洗澡等。如果沒有出現(xiàn)不良反應患者可繼續(xù)步行達到能耐受的水平。這個時期的患者運動康復和恢復日常活動的指導必須在心電、血壓監(jiān)護下進行，運動量宜控制在靜息心率增加20次/min左右，同時患者感覺不太費力（Borg評分＜12）。如果活動中出現(xiàn)不良反應或靜息心率增加＞20次/min，患者感覺費力（包括坐位和站位），均需要終止目前的項目。當患者日常活動或步行出現(xiàn)不良反應時，建議患者在他人協(xié)助下進行此類活動，直到反應正常為止。活動進展因注意個體差異，低危患者（不合并心肌梗死或沒有左心室功能異常）活動耐力可以快速增加；而高危或體力疲憊的患者，如心力衰竭或異常血壓反應的患者（如收縮壓不隨中等強度活動而增加）則進展應稍慢（表3、4）。

表3 適用于心臟早期康復的活動

表4 住院期4步早期運動及日常生活指導計劃

4 出院計劃

給予患者出院后日常生活及運動康復的指導，告知患者出院后應該做什么和不做什么；評估出院前心功能狀態(tài)，如病情容許，建議出院前行心電圖負荷試驗或6min步行試驗，客觀評估患者運動能力和耐量，為指導日常生活或進一步運動康復計劃提高客觀依據(jù)；并告知患者復診時間，重點推薦患者參加院外早期心臟康復計劃（II期康復）。

心臟康復應該貫穿治療的始終。臨床工作中最重要的是給患者提供連續(xù)的心臟康復治療。從一住院就開始，出院后隨即又繼續(xù)，并與傳統(tǒng)的以減少危險因素為主的門診心臟康復銜接。心臟康復的組成部分（如患者教育、營養(yǎng)咨詢、戒煙、運動等）應在患者入院后有序地提供給患者。已往這些項目常常和患者的日常治療相分離。設立臨床路徑的作用是有利于將患者的整個治療和心臟康復整合。對于特定的患者（如急性心肌梗死后、CABG術(shù)后患者）可以設立臨床路徑，有助于治療的標準化（表5、6）。但臨床路徑也需要個體化以適合各種情形。作為臨床指南，臨床路徑為住院期間患者的治療及康復提供方案。患者治療的各種種類（包括運動、咨詢、診斷、出院計劃、患者教育、藥物治療、飲食、戒煙）都須在路徑上制定出來。表格式的臨床路徑可使整個治療計劃顯得清晰可見。縱坐標是患者每天的治療內(nèi)容（包括咨詢、活動、教育、出院計劃），橫坐標對應的是在治療時間框架內(nèi)院內(nèi)治療的康復服務如何進行。活動進展和患者教育是住院患者心臟康復的核心內(nèi)容，出院計劃主要是心臟康復人員與患者進行出院前指導及心臟康復初次評估。

表 5 康復服務臨床路徑范例

表6 路徑中可能存在的差異性

[1] Smith S C,Allen J,Blair S N,et al.AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease:2006 update[J].Circulation,2006, 2263-2372.

[2] Feigenbaum M S,Martin S P,Robertson N,et al.Closing the treatment gap with South Carolina's upstate HeartCare partnership[J]. Circulation,2003,108:759.

[3] 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會/中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會.中國臨床戒煙指南(2007試行本)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

2014-02-24）

（本文編輯：田云鵬）

312000 紹興市人民醫(yī)院（浙江大學紹興醫(yī)院）心內(nèi)科