關于完善通融賠付機制的思考

趙錢龍

2013年4月雅安地震后，中國保監會及時發布了理賠十點要求，要求相關公司對客戶通融賠付，履行保險業輔助社會管理的責任。此舉踐行了“保險讓生活更美好”的承諾，產生了巨大的社會效應，贏得了社會對保險業的贊譽。

值得一提的是，作為行業經營中普遍存在的通融賠付做法，有觀點認為，沒有嚴格堅持契約精神，未能按照保險合同進行理賠，與行業“守信用”的核心價值理念相悖。不少學者和業內人士也對通融賠付的意義、可能引發的風險進行探討研究。

筆者認為，通融賠付與契約精神并不矛盾，兩者對立統一、相輔相成，是矛盾的一體兩面。如何實現兩者的統一，關鍵在于怎樣把握通融賠付的度。把握好了，是保險業遵守對社會、國家的大契約，是大信，能進一步提高保險業的美譽度，促進行業發展。把握不好，則會損害保險業講誠信、講標準的形象，影響行業持續健康發展。

為發揮通融賠付的積極作用，避免其負面影響，本文將結合實踐，梳理通融賠付的內涵和管理現狀，分析目前通融賠付存在的問題和風險，并在完善通融賠付機制方面提出建議。

一、通融賠付的內涵、特征和管理

（一）通融賠付案件的定義

國際上，Robert H.Brown認為通融賠付是指保險人對在法律上可以免責的保險索賠予以賠付，作為其信譽良好而給頗受重視的被保險人以通融的表示。

在我國，目前尚未有對通融賠付的權威定義，而由保險公司自行定義，雖然各公司表述不同，內容卻基本一致。以某公司為例，其定義通融賠付案件是指保險人根據保險合同（條款）或法律規定能夠明確界定保險責任不成立，但在權衡了經營業務的得失后，放寬賠償責任而支付賠款的案件。

（二）通融賠付的特征

根據國內各公司內控制度，通融賠付案件具備以下特征：一是按照保險合同規定，不屬于保險賠償責任。二是不存在道德風險，事故必須是真實發生的事故，且被保險人不存在故意制造事故，或故意擴大標的損失的行為。被保險人在與保險人合作的歷史中，一直信譽良好。三是受損項目為保險標的。四是被保險人提出索賠要求。

（三）通融賠付的內部管理

目前國內保險公司普遍制定有通融賠付管理辦法。一是嚴格規定通融賠付的審批權和操作規程。通融賠付需遵守嚴格的操作流程和審批程序，且審批權至少在省公司及以上層級，部分公司僅總裁室擁有審批權。二是規定了通融賠付的限額。如某公司規定通融賠付的金額不得超過通融項目所對應的核賠金額的50%。三是規定應綜合考慮續保、歷年賠付率、客戶信用狀況等情況。四是建立了監督處罰機制。對不遵守通融賠付操作規程、突破審批權限的，進行嚴厲處罰。

在實踐中，由于各公司對通融賠付案件的客戶審核、操作規程要求高，審批流程復雜，審批周期長，通過通融賠付程序處理的案件較少，大量通融賠付未通過公司正式的通融賠付程序。這些未走正式程序的案子由基層公司自行對案件進行裁量，并通過套取營業費用、違規理賠操作等手段給予客戶通融。

（四）通融賠付的賠付范圍

目前行業尚無對通融賠付適用范圍的權威規定和論述。通融賠付的類型基本可分為四類：一是承擔社會責任、維護社會穩定的案件。二是銷售誤導、違規承諾導致的理賠糾紛。三是大客戶、重點客戶出險案件。四是公司無責，但客戶反復投訴、上訪，甚至聚眾滋事的案件。

二、通融賠付引發的問題

（一）對公司經營的影響

1.增加公司經營成本。保險條款費率是在大量歷史數據的基礎上，綜合標的風險和經營費用后科學、審慎厘定的，僅根據某一客戶近幾年的賠付情況判斷風險大小，進而擴展責任通融賠付，缺乏科學性、嚴肅性，增加了公司經營成本。

2.對產品條款費率產生影響，損害投保人利益。從長遠的角度看，保險產品的費率是與賠付率、費用率正相關的，過多過濫的通融賠付會導致相應險種賠付率上升或公司費用率上升，進而導致相應產品條款費率的調整，損害投保人利益。

3.對后續理賠工作產生不利影響。由于缺乏明確的通融范圍和標準，公司可能因對案件影響估計不足，理賠操作或宣傳開展不當，產生不良的示范效應，影響公司后續理賠工作的正常開展。

4.導致經營數據不真實。部分基層公司繞過通融賠付程序，自行裁量，導致理賠的“跑冒滴漏”現象和經營費用不真實，甚至可能引發非法利益輸送的問題。

（二）對保險消費者的影響

通融賠付會弱化客戶契約精神，降低客戶安全意識?？蛻艚洑v過通融賠付后，容易對保險保障范圍產生模糊認識，弱化自身契約精神，不尊重保險合同規定，甚至不投保部分必要險種，不注重一些必要的安全防范、防災減損工作，增加保險標的風險。

（三）對行業經營環境的影響。

1.惡化市場競爭環境。由于缺乏行業統一的通融范圍和標準，各公司自行裁量通融賠付標準和限額，導致部分公司利用通融賠付達到間接降低保費、提高賠付標準、打壓競爭對手的目的，擾亂了市場秩序。

2.惡化保險業經營的法律環境。中國的司法體系雖然不屬于英美法系，但隨著全球經濟、政治的一體化，法律方面的相互借鑒日益增多，我國司法實踐中也會或多或少考慮“判例”的作用。如果以前類似案件出現過通融賠付的情況，客戶訴訟時援引前例與保險公司力爭，在我國司法體系“保護弱者”的原則下，則很可能作出不利于公司的判決。

三、完善通融賠付機制的建議

當前是保險業文化建設的關鍵時期。保險業文化建設的重要目標就是改變社會對保險業既有的不良認識，樹立保險業良好的社會形象。這是事關保險業持續健康發展的關鍵所在。鑒于通融賠付可能產生的不良后果，筆者認為行業應凝聚智慧，形成共識，加強對通融賠付案件的管理，趨利避害，使通融賠付更好地服務保險業的發展。

（一 ）明確通融賠付范圍和標準

1.明確通融賠付范圍

對于承擔社會管理責任、維護社會穩定的案件以及銷售誤導、違規承諾造成糾紛的案件，應積極開展通融賠付，樹立行業勇于承擔社會責任、維護社會穩定、誠信經營的形象。對于大客戶、重點客戶的通融賠付應極為謹慎，僅對某些不符合合同約定，但賠付也有合情合理之處的特殊案件予以通融。對于保險欺詐行為則應堅決抵制，堅決拒賠。任何無原則的讓步，不僅不能取得客戶的認同，反而將損害保險行業的形象。

2.制定行業通融賠付標準

建立行業標準對于樹立行業良好形象、提高行業經營服務水平具有重要意義。因此，建議對各種通融賠付案件建立行業統一標準。在通融客戶條件、通融項目確定、宣傳模式和口徑等方面進行統一，并明確通融賠付的比例、金額上限。這既有助于行業持續、健康發展，又有利于樹立誠信、標準、規范的行業形象。

（二）完善通融賠付內部管理

針對大量通融賠付案件未經過公司正式通融賠付程序，直接通過套取營業費用、違規理賠操作等給予客戶通融的情況，建議保險業要充分認識通融賠付在保險經營中的特殊性和重要性，面對現實，實現“收權”與“放權”有機結合，完善公司內控機制。

“收權”是指加強理賠環節的管控，建立全面、嚴格的通融賠付案件管理辦法，將所有通融賠付案件納入管理，避免基層公司繞過通融賠付程序處理案件。同時，嚴肅案件報告及審批流程，嚴格通融案件的案卷管理，建立有效的后續監督檢查機制，防止由此帶來的理賠環節“跑冒滴漏”及營業費用增加。

“放權”是指對通融賠付案件進行分類管理。對于金額不大、社會影響較小的案件，建立專門的通融賠付程序，下放審批權，簡化流程，提高賠付時效，從而改變基層公司不愿通過通融賠付程序處理案件的現狀。

（三）創新形式，變通融賠付為捐贈

通融賠付案件不應作為處理賠案的范本，不應產生示范效應。為避免給公眾和司法部門帶來錯誤認識，對保險業的后續理賠工作產生負面效應，針對部分客戶的特殊情況，建議保險公司制定捐贈制度，靈活操作，將通融賠付變為捐款，在維護保險合同法律性、嚴肅性前提下，彰顯保險業回饋社會的良好形象。