游離髂骨移植修復大型囊腫切除致下頜骨缺損

徐 芳，董春艷，楊 麗

(鄭州市第一人民醫院，鄭州450004)

下頜骨囊腫是臨床常見的頜骨良性病變，多發于青壯年，常見部位位于下頜磨牙區、下頜角及升支，累及牙根，病變范圍廣，常出現面部膨隆畸形［1］。傳統手術方式存在術后留有較大骨死腔，易并發感染，口內傷口內陷愈合不良，形成瘺口，病情復發，牙列缺損而造成患者容貌、咀嚼、咬合等功能障礙或喪失的風險。下頜骨病理性骨折也屢見不鮮，嚴重影響了患者的生活質量。長期以來，國內外口腔頜面外科醫師對大型下頜骨囊腫的功能性修復重建密切關注［2］。2010年1月～2013年6月，我們采用游離髂骨移植修復大型下頜骨囊腫切除致下頜骨缺損，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 大型下頜骨囊腫患者25例，男13例，女12例;年齡16～65歲，平均36歲。左側14例，右側8例，正中3例。根尖周囊腫5例，含牙囊腫11例，角化囊腫8例。術中拔除罹患牙9例，行患牙截根16例。囊腫3.6 cm×4.5 cm～4.5 cm× 6 cm。均累及下頜牙根。臨床表現為下頜部膨隆畸形，觸壓有乒乓球感(12例)，表面明顯波動感(5例)。累及患牙Ⅰ°～Ⅲ°松動。穿刺可抽出草黃色囊液或不凝集紅色液體。X線及下頜骨CT三維重建曲面斷層片顯示頜骨圓形或卵圓形的陰影，牙根于囊腔內。

1.2 術前檢查及準備 術前常規全口曲面斷層片及下頜骨CT三維重建檢查，了解頜骨病變大小、范圍、界限及罹患牙數量、根尖置于囊腫的長度，評估缺損骨的形態、長度、寬度、厚度等骨量。術前進行牙周潔治。對預期能夠保留的牙齒在術前行根管治療，預約冰凍病理切片檢查、術前備血及術前留置尿管。

1.3 手術方法 ①病灶切除:頜骨囊腫位于下頜角及升支者均采用患側下頜骨下緣內側2 cm處作一形切口，盡量避讓神經血管束，顯露下頜骨囊腫，完整摘除囊壁，在病變清除徹底的同時保留下頜骨下緣。位于下頜骨體部及頦部者均采用口內的角型或梯形切口，沿牙齦緣切開，翻起粘骨膜瓣。常規的手術切口下方均有骨壁支持［3］。對于術前行根管治療的牙齒截根，根尖搔刮。根尖孔行氫氧化鈣倒充填后予以保留。拔除不予保留、松動明顯、含牙囊腫牙冠倒置位于囊腔內的牙齒，去除部分牙槽骨，松解周圍黏膜，采用褥式縫合的方法封閉拔牙創。②髂骨取骨:參照文獻［4］方法。用游標卡尺測量下頜骨創腔長寬厚數值，以利參考髂骨取骨。助手將與下頜骨囊腫同側髂嵴內皮膚向前內側按壓，使在髂嵴上方作平行于髂嵴的手術切口，切口直達骨面，沿髂嵴中線銳剝離，暴露髂嵴，在髂前上棘至髂結節之間切開髂嵴上的骨膜，暴露其下方的骨皮質，根據所需植骨塊的長度用慢速鉆定點后，薄刃狀骨截取所需的部分髂骨內板和骨松質，避免向外側用力，保護盆腔。骨蠟止血，分層縫合。③游離髂骨移植、下頜骨重建:翻瓣暴露下頜升支外側及下頜體外側，將游離髂骨按照下頜骨創腔形態塑形，移植骨塊皮質骨向外，松質骨向內修整就位，用髂骨松質骨充填縫隙，根據骨缺損的量采用重建板或小鈦板行堅強內固定，使之與移植髂骨塊和兩側下頜骨緊密貼合，徹底止血，口內創口作嚴密縫合。下頜骨下緣術區留置橡皮引流條并于術后48 h拔除。術后常規予抗生素預防感染。口內缺牙患者3～6個月后進行義齒修復。

2 結果

所有患者術后隨訪3個月～3 a，骨組織瓣全部成活。2例患者術中面神經下頜緣支損傷致口角運動歪斜。25例患者創口均為Ⅰ期愈合，未出現明顯的術后反應，無局部持續性疼痛，下頜運動自如，咬合關系基本恢復，患者對外形基本滿意。X線及下頜骨CT三維重建示植入骨塊愈合良好，重建板均固位良好，無明顯病理性吸收。術后7～9個月行種植修復或活動義齒修復，對咀嚼功能滿意。

3 討論

口腔頜面部血供豐富，解剖結構特殊，是人體重要的功能器官。頜骨囊腫發病率較高，特別是大型下頜骨囊腫頜骨破壞性大，易出現病理性骨折，造成容貌缺陷及精神痛苦，嚴重影響患者的生存質量［5］。我們體會，對于此病患者應于術前評估患者病情及罹患牙的處理，對于牙根位于囊腔內但能夠保留的牙齒行根管治療術，并在術中行截根術;對于不能保留的牙齒則在術中拔除，松解周圍軟組織后對該部位的牙齦縫合。避免術后形成創腔瘺。完整的囊壁與骨壁存在著明顯的界面，一般而言，下牙槽神經血管束隨著骨質膨脹向內推移。但也存在下頜管已有破壞，囊壁與下牙槽神經血管束接觸。術中盡量避讓血管神經束，在特殊情況下即使損傷了下牙槽神經血管，應結扎止血，骨蠟填塞出血部位。

自體骨移植不存在機體免疫排斥的情況，是骨移植修復的金標準，因而自體骨移植是非常理想的移植材料［6，7］。髂骨由骨皮質和含量豐富的骨松質組成，位置表淺，繼發骨缺損部位隱蔽，遠期并發癥少，與下頜骨有相似的厚度和曲度，骨皮質較厚，切取較容易，可提供較大移植骨量，術后面部畸形不明顯及可進行義齒修復等，是口腔頜面外科醫師首選的供骨區［8，9］。自體髂骨移植是臨床上較為常用、理想的頜骨缺損修復方法［10，11］。在取材時應注意手法輕柔，保護股外側皮神經，嚴格避免器械損傷髂肌深面并穿過腹內斜肌，以免形成疝氣、盡量縮短大腿外側皮膚麻木或感覺遲鈍、暫時性跛行、步態紊亂的恢復期。骨移植存活的關鍵是堅強內固定促進骨愈合［12］。目前，常用的主要有小鈦板、重建板進行堅強內固定。對于大型下頜骨囊腫，考慮術后外形和固定的效果，視情況采用重建板或聯合小鈦板使用，應盡可能地使植入骨達到堅強內固定。本研究顯示，所有患者骨組織瓣全部成活，無因感染而致重建失敗病例。創口均為Ⅰ期愈合，未出現明顯的術后反應，無局部持續性疼痛，下頜運動自如，咬合關系基本恢復，患者對外形基本滿意。但游離髂骨移植重建下頜骨囊腫也存在不容忽視的缺點，如患者抗感染能力相對低下，術后存在骨吸收的問題，植入后需要一個血液循環重建及骨改建的過程，植入骨不斷地被吸收，新生骨不斷地形成長入，即爬行代替［13］。對局部組織有瘢痕、局部放療或有軟組織缺損、全身情況差、術前有慢性感染、營養不良的病例要慎用。

總之，游離髂骨移植修復大型囊腫切除致下頜骨缺損效果較好，術后下頜運動自如，咬合關系基本恢復，患者對外形基本滿意。

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