關節鏡探查清理術聯合小切口肩袖修補術治療肩袖損傷

畢建超，劉煥彩，吳曉林，梁 答，姜曉明，戴志剛

(1濰坊醫學院，山東濰坊261031;2濰坊醫學院附屬醫院)

肩袖損傷屬于骨科常見性、多發性疾病，主要發生于中老年人，因以往對此病沒有充分認識，臨床上常以“肩周炎”癥狀進行處理，延誤治療時機，對患者生存質量造成嚴重影響。隨著臨床電子光學技術發展，在骨科臨床手術中，關節鏡技術逐漸成熟，成為治療肩關節疾病的最佳及主要方法［1，2］。2009年6月～2013年2月，我們采用關節鏡探查清理術聯合小切口肩袖修補術治療肩袖損傷患者30例，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肩袖損傷患者30例，男21例，女9例;年齡33～62歲，平均45.8歲。患者以往均給予保守治療，維持3個月，但治療效果較差。全部患者術前均予關節正位、MRI檢查，按照體查證實屬于肩袖損傷。按照Bigliani分型［3］:Ⅰ型5例，Ⅱ型17例，Ⅲ型8例。按照肩袖撕裂分類:小撕裂10例，中撕裂11例，大撕裂7例，超大撕裂2例。急性創傷9例，慢性創傷21例。

1.2 治療方法 ①手術方法:所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，選擇沙灘椅位。在肩峰后外緣向下1 cm、向內1 cm處向關節腔內注入生理鹽水40～60 mL，用小尖刀切開皮膚，插入肩關節鏡套筒至關節腔，置入關節鏡。在喙突外側1 cm處切開皮膚，插入套筒至關節腔，作為器械及排水通道。首先關節鏡下探查肱關節內結構，探查關節軟骨、盂唇及肩袖損傷情況。然后將關節鏡插入至肩峰下間隙，清除肩峰下的滑囊，并實施前肩峰成形手術，使肩峰下間隙有效增大;有效松解肩袖粘連，對肩袖斷端進行刨削，接著選擇磨鉆將大結節處骨皮質骨面去除至骨面均勻滲血。關節鏡探查后，拔出關節鏡器械。以肩峰前緣為中心，沿肩峰外緣延長線向前延伸，作一長度約5 cm縱行皮膚切口，進行逐層切開。對于肩袖小撕裂、中撕裂，采用1枚smith＆nephew帶線鉚釘進行肩袖重建，接著編織縫合肩袖游離緣，在止點處固定［4］;對于肩袖大撕裂、超大撕裂，采用2枚smith＆nephew帶線鉚釘進行雙排固定，通過緊鄰關節面位置打入的縫合錨縫合固定內層肩袖組織，而通過靠近大結節外側植入的縫合錨縫合固定外層活動度較好的肩袖組織等肩袖重建固定。②術后處理:完成手術后3 d內，采用彈力繃帶對肩關節進行固定，選擇三角巾懸吊患肢，維持4周，加強被動練習，長訓練肌肉與鐘擺練習，纜繩訓練系統被動練習肘腕關節。4周之后，將吊帶去除，全面進行被動練習，開始牽伸的主動練習。待8周之后，最大限度的擴大牽伸度，全面進行主動練習與肌力訓練［5］。

1.3 觀察方法 ①臨床療效:選擇用UCLA肩評分標準［6］，總分為35分，疼痛評分為10分，前屈肌力5分，關節前度角度5分，肩關節功能10分，患者治療滿意度為5分。優:34～35分，良:28～33分，可: 2～27分，差:0～20分。②患者手術滿意率。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

隨訪7～14個月，平均11.3個月。手術后患者UCLA評分優9例，良13例，可6例，差2例。25例患者的生活、工作均恢復正常，對手術療效表示滿意;2例患者肩部伴有不同程度疼痛，對正常生活和工作造成影響，對手術效果不滿意;3例患者可基本生活、工作，對手術效果無明顯態度。

3 討論

肩袖撕裂中最常見的是岡上肌腱撕裂，主要由肩峰發育變異、肌腱退變與外傷等因素所致，肩袖撕裂通常被誤診為肩周炎，該疾病癥狀主要以夜間痛、運動疼痛為主，伴隨內旋肌力減弱、外旋肌力減弱、外展肌力減弱等癥狀，另外伴有上舉或內外旋等關節活動度降低癥狀［7］。查體表現主要為Neer撞擊征、痛弧征及肩峰前外緣壓痛［8］。按照纖維聯系與岡上肌腱撕裂情況，岡上肌腱撕裂主要分為部分性與完全性兩類撕裂，岡上肌腱的正常厚度約11 cm，按照撕裂深度情況，將部分性撕裂劃分為三類，即＜3 mm屬于1度，3～6 mm屬于2度，＞6 mm屬于3度。對于部分性撕裂患者，通常采用非手術治療，若保守治療無效或深度至3度，患者撕裂肌腱呈顯著變薄，可根據患者實際情況進行手術治療。針對撕裂深度在0～50%者，只需滑囊清除術、肩峰成形術即可。但針對撕裂深度在50%以上的部分性撕裂者，通常給予肩袖修補術治療。按照撕裂大小情況，完全性撕裂主要包含小撕裂、中度撕裂、大撕裂、巨大撕裂。經過MRI測量，不能只根據一個方位圖像測量大小，應該按照斜冠、斜矢狀位、軸位圖像，給予綜合測量與確定［9］。肩袖撕裂大小對手術方法、治療方法選擇具有直接影響，關乎著手術預后、撕裂復發情況。通常對于＞1 m2完全性撕裂者，采用非手術治療，不利于肩關節的功能恢復。

關節鏡探查清理術聯合小切口手術相較于全關節鏡手術具有以下的優勢:①全關節鏡手術具有較高的技術要求與設備要求，且手術時間長、操作復雜、費用高，固定效果不能肯定，而關節鏡探查清理術與小切口肩袖修補術的可行性較高，同樣可以完成盂肱關節探查及軟骨、二頭肌腱的處理;②針對肩袖巨大撕裂者，實施手術小切口修補術，可將損傷部位直接暴露，與醫師操作習慣較為符合，而全關節鏡難以修復［10］;③通過鈍性將三角肌纖維分開，而不切下肩袖的肩峰止點部，對三角肌的損傷較輕，術后可早期開展功能鍛煉，有利于加快功能恢復。

通過生物力學實驗及生物分析認為，雙排固定的強度優于普通的單排固定，并且從解剖結構上更能接近于生理情況重建肩袖的足印，利于肩袖的愈合，雙排固定不僅增加了固定強度，同時使肩袖肌腱與骨面接觸面積大大增加，更有利于腱骨愈合、縮短術后疼痛消失時間、加快恢復運動時間。文獻［11］報道，小切口治療肩袖撕裂效果確切，能有效改善疼痛及活動范圍。關節鏡探查清理術聯合小切口完全可以達到肩袖治療的4項重要原則，即完全閉合缺損、避免喙肩弓下撞擊、保留三角肌止點以及積極康復［12］。研究［13］表明，小切口肩袖修補與全關節鏡下肩袖修補撕裂治療肩袖的臨床療效無明顯差異，對于肩關節鏡剛起步的基層醫院以及沒有完全掌握全肩關節鏡手術的臨床醫生，在現階段應用肩關節鏡探查清理術聯合小切口治療肩袖損傷，不失為一種良好的選擇。

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