腦室腹腔分流術治療重癥結核性腦膜炎合并腦積水療效觀察

王 健，柳興軍，陳子祥，王雷波

(天津市海河醫院，天津300350)

結核性腦膜炎(TBM)約占肺外結核的3%～10%，其致死率和致殘率卻也是結核性疾病中最高的，近年來由于結核菌的抗藥性因素，TBM的發病率呈現升高的趨勢，重癥TBM一直是臨床上治療的難點，往往因患者腦室系統或者腰大池過度粘連而導致嚴重的神經功能障礙，甚至死亡［1，2］。2009年1月～2011年12月，我們采用腦室腹腔分流術治療重癥TBM合并腦積水患者13例，取得良好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 TBM患者13例，男8例，女5例;年齡31～68(54.3±12.9)歲;依照2003年中國結核病診斷標準確診，其中10例患者既往有明確的肺結核病史(包含侵潤性肺結核6例，血行播散性肺結核4例)并且接受了相對正規和足量的抗癆治療;另外3例患者則沒有明確的結核接觸史或者感染史。9例患者以發熱伴頭痛起病，4例患者則以劇烈頭痛為首發癥狀;所有患者腦脊液(CSF)［3］檢查總細胞及白細胞均升高，糖低于2.0 mmol/L者9例，2.20～2.24 mmol/L者2例，正常者2例;氯化物＜110 mmol/L者7例，110～115 mmol/L者4例，正常者3例。蛋白高于0.7 g/L者8例，0.4～0.7 g/L者5例。結核菌培養僅有2例患者CSF中明確培養出結核菌，其余患者均為明確培養出結核菌。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療 所有患者入院后均給予抗癆［3HRZE(S)/9HRE方案］［4］、激素沖擊量和維持量治療、降低顱內壓、控制體溫、營養支持等對癥處理，并且早期進行腰椎穿刺或者放置腰大池引流管進行顱壓測定和經鞘內給予抗結核藥物(異煙肼50 mg，地塞米松2 mg)。本組患者早期CSF循環通路通暢，在腰椎穿刺可以測到顱內壓增高，但治療約2周后逐漸出現腰椎穿刺顱壓增高不明顯，卻有明顯的高顱壓癥狀的表現，經復查頭CT顯示患者腦室系統擴張，考慮患者CSF循環系統粘連嚴重導致腦積水，進行腦室外引流方可緩解患者高顱壓癥狀。經過10周左右腦室外引流后患者CSF蛋白含量完全正常，并且連續2周沒有變化，但拔出腦室外引流管患者顱壓迅速增高，患者無法耐受，意識狀況明顯惡化。此種情況下進行腦室腹腔分流手術。

1.2.2 手術治療 全麻下手術，患者仰臥頭偏向左側，右肩稍抬高使頸部側方伸平。先于右顳后份(外耳道后方及上方各4 cm處)行顱骨鉆孔，用腦針垂直穿刺深入3～4 cm即達腦室三角區，證實有CSF流出后勿過多排放，隨即將分流管的腦室端，按腦針的方向和深度插入腦室，再將單向閥門固定在骨孔稍下方。然后經頭皮帽狀腱膜下層自耳后直至頸側皮下作一隧道，并將分流管的腹腔端導入與閥門出口相接，隨即縫合頭皮切口。分流管遠端繼續經頸部、胸部皮下潛行至右下腹。然后作闌尾炎麥氏切口，剪開腹膜后用環鉗將分流管末端沿盆腔右側壁小心送入直腸膀胱隱窩或子宮直腸隱窩。縫合腹壁切口及分段皮膚切口，不放引流。術后根據患者耐受情況對顱壓泵進行校對，顱壓調整在70～90 mmH2O。

1.3 觀察方法 ①顱壓:顱壓以腹腔分流前3次腦室壓力的平均值和腹腔分流術后3周分流泵的壓力值進行比較;②腦室體部寬度指數:腦室體部寬度則以分流前CT和分流后3周后CT上腦室最寬徑的同一層面的數值進行比較;③并發癥:對分流術后并發癥［5］發生率進行統計;④生活質量評分:應用SF-36量表［6］對患者術后1 a生活質量進行評估，對患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等8個維度進行評價。以正常人群［7］得分作為對照。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后顱壓、腦室體部寬度指數比較 治療前后顱壓分別為(264.29±32.10)、(83.33± 12.99)mmH2O，治療前后比較P＜0.05;治療前后腦室體部寬度指數分別為2.14±0.13、2.85± 0.24，治療前后比較P＜0.05。

2.2 術后并發癥 本組13例患者術后發生腹腔分流管阻塞4例(30.76%)，堵管時間主要集中在術后6個月左右;9例(69.23%)患者CSF中可培養出細菌生長，其中6例為葡萄球菌，3例為桿菌，患者主要表現為發熱，經靜脈輸注抗生素和腦室腹腔分流管泵處進行鞘內注射后，患者細菌培養轉陰，CSF白細胞數恢復正常。

2.3 腦室腹腔分流術術后患者、正常人群生活質量比較 結果見表1。

表1 腦室腹腔分流術術后患者、正常人群生活質量評分比較(分，±s)

注:與正常人群比較，*P＜0.05

觀察對象 生理功能 生理職能 總體健康 活力 社會功能 情感職能 精神健康 軀體疼痛術后患者 80.73±7.01 37.91±6.22*56.37±14.81*40.27±5.29*23.89±3.99*88.62±18.56 80.37±7.73 86.28±7.92正常人群 88.27±7.22 78.37±10.81 83.14±9.02 80.32±7.09 77.81±11.72 89.71±17.27 88.01±9.38 90.01±7.51

3 討論

TBM的治療原則是抗結核和糖皮質激素聯合治療，由于血腦屏障的作用，腦組織以及CSF中往往難以達到有效的血藥濃度［7］。目前認為，發生TBM時血腦屏障通透性會有一定程度的增加，但仍然難以達到有效的藥物濃度。因此，主張TBM的抗結核用量要略高于普通肺結核，異煙肼和吡嗪酰胺具有良好的CSF通透性，而鏈霉素盡管具有較強的抗結核活性，但是由于其不易通過血腦屏障，因此不作為抗TBM的一線用藥［8］。

由于抗結核藥物對TBM的治療效果有限，往往導致TBM遷延不愈，最終發展成為重癥TBM，而重癥TBM是預后最差，病死率最高的結核性疾病之一［9］。既往有文獻［10］報道重癥TBM的病死率高達80%，有學者甚至認為其病死率在90%以上。我們體會，本組重癥TBM有以下特點:①患者病情進展迅速，入院早期經腰椎穿刺測患者顱壓普遍非常高，平均可達250 mmH2O以上，但2周后迅速出現腰穿測壓力不高，患者顱高壓征象明顯，逐漸出現意識障礙，嗜睡、昏睡、昏迷等;②經腦室外引流檢測CSF蛋白含量明顯高于正常，部分患者甚至肉眼可見到明顯的大片的絮狀物漂浮在CSF中;③經頭CT檢查可見到腦室系統增大，患者腦積水癥狀明顯，關閉腦室外引流裝置2～3 h，患者即出現不能耐受的高顱壓征象;④經過CSF置換、鞘內注射治療等患者CSF循環通路仍無改善。

腦室腹腔分流是神經外科相對成熟的手術，但主要應用于腦出血、外傷以及腫瘤等所致的腦積水，在TBM患者所導致腦積水中應用相對報道很少。王彥斌等［11］報道，4例應用腦室腹腔分流TBM的病例，均取得較好的療效，但并未對TBM患者進行腦室腹腔分流后患者并發癥及生存質量等進行評估和報道。陳晨等［12］也有對腦室外引流治療TBM的報道。本研究中所有患者進行腦室腹腔分流的基本條件是CSF蛋白含量完全正常，并且細胞數接近正常，在此前提下才能盡可能低的降低腦室腹腔分流術后堵管率。對于進行腦室腹腔分流術后出現CSF細菌培養陽性的病例，針對培養菌種選擇敏感抗生素，進行靜脈滴注，同時通過腦室腹腔分流管放置在皮下的壓力調節泵進行CSF鞘內注射治療，并未出現壓力泵受損的病例。在患者壓力過高或者過低的情況下經過壓力調節泵進行壓力調節，壓力控制在70～90 mmH2O，多數患者可耐受最后調節的壓力，未出現硬膜下積液或者積血的狀況，這與原發性腦積水患者進行腹腔分流后容易發生硬膜下血腫的狀況不同。

腦室腹腔分流手術對于重癥結合性腦膜炎患者不失為一種可行性治療方式，在患者出現中樞神經系統廣泛粘連，CSF循環系統堵塞的情況下，通過腦室腹腔分流手術，可以有效的建立新的CSF循環通路，降低患者的顱壓。以往出現CSF循環不暢的患者往往通過反復的腦室穿刺進行腦室外引流術，以便改善患者顱壓狀況，但是患者長期放置外引流瓶，往往需要長期臥床，還容易造成顱內感染，而通過分流手術患者可以自如的下地活動，同時也可降低顱內感染的風險。本研究顯示，治療后顱壓較治療前降低，腦室體部寬度指數較治療前升高，患者并發生發生率低，腦室腹腔分流術術后患者生理職能評分、總體健康評分、活力評分、社會功能評分較正常人群降低。

總之，室腹腔分流術治療重癥TBM療效較好，并發癥少，且術后患者生存質量高。

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