米非司酮口服聯合欣普貝生栓劑陰道后穹窿置入用于晚孕死胎引產臨床觀察

許雅娟，翟閃閃，羅曉華，冉利敏

(鄭州大學第三附屬醫院，鄭州450052)

死胎在宮腔內停留過久，能引起母體凝血功能障礙，感染率升高。因此，當確診為死胎后應盡快引產終止妊娠。成熟的宮頸變軟、縮短宮口擴張是引產成功的關鍵。欣普貝生是一種含前列腺素E2的持續控釋劑，近年來有報道其被用與晚孕死胎引產［1，2］。米非司酮主要應用于早、中期妊娠的終止［3，4］，近十年來也有其應用于晚期妊娠引產的研究。但兩者聯合用于晚孕死胎的引產，目前尚無報道。2012年1月～2013年3月，我們將米非司酮口服聯合欣普貝生栓劑陰道后穹窿置入用于晚孕死胎引產中，效果良好?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治的妊娠28、37周因死胎要求引產患者62例，年齡(26.94±4.11)歲，孕周(32.92±2.25)周，初產婦所占比例79.03% (49例)，宮頸評分(2.71±0.71)分。納入標準:①初產婦或經產婦，單胎，無陰道分娩的禁忌證;②體溫、血壓正常，無心血管、代謝、肝、腎等內科合并癥及生殖系統疾病;③Bishop評分2～5分，無本次試驗藥物應用禁忌證;④自愿參加本次臨床試驗，并簽訂知情同意。所有患者隨機分為A、B、C組。

1.2 引產方法 A組:給于米非司酮膠囊早晚各1次，每次25 mg，共100 mg空腹口服，首次服藥48 h后在無菌操作下將欣普貝生栓劑1枚(10 mg)置于陰道后穹窿，留2～3 cm終止帶于陰道口。B組:在無菌操作下將欣普貝生栓劑1枚(10 mg)置于陰道后穹窿，留2～3 cm終止帶于陰道口。C組:手術野消毒鋪巾，在無菌操作下經腹行羊膜腔內回抽見羊水后將60～75 mg乳酸依沙吖啶注入羊膜腔內。3組患者給藥后臥床1 h即可自由活動。

1.3 觀察方法 ①促進宮頸成熟效果:分別于用藥前及用藥后6、12 h進行宮頸Bishop評分，觀察宮頸成熟度的改變程度，其中宮頸評分在用藥12 h后宮頸Bishop評分提高≥2分為有效，宮頸Bishop評分＜2分為無效。②宮縮發動時間:引產藥物使用(A組指的是欣普貝生開始使用)至開始規律宮縮的時間。③總產程:從規律宮縮到胎兒胎盤娩出時間。④引產成功率:72 h內是否分娩(A組指欣普貝生開始使用后72 h內胎兒是否娩出)。⑤清宮率:有明顯的胎盤、胎膜殘留宮腔或胎兒娩出30 min后胎盤、胎膜仍未娩出者。⑥藥物不良反應和并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，三組間比較采用方差分析，并進行兩兩比較。定性資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組、B組、C組促進宮頸成熟有效率分別為95.5%、85.0%、65.0%，A組與C組比較P＜0.05;宮縮發動時間分別為(13.68±2.36)、(17.06± 3.69)、(20.20±5.03)h，A組與B組、C組比較P均＜0.05;總產程分別為(8.69±1.27)、(9.66± 2.49)、(11.39±2.95)h，A組與C組比較P＜0.05;引產成功率分別為90.9%、75.0%、60.0%，A組與C組比較P＜0.05;清宮率分別為13.6%、45.0%、65.0%，A組與B組、C組比較P均＜0.05;B組出現宮縮過強1例，取出欣普貝生45 min后宮縮減弱，A、C組無藥物不良反應和并發癥發生。

3 討論

胎兒在宮內死亡以后，在一定時間內胎盤繼續分泌孕酮，抑制宮縮，故自行發動宮縮比較困難。對于死胎的引產，以前我們多采用依沙吖啶羊膜腔注藥引產，依沙吖啶引產的主要機制為胎盤絨毛、蛻膜變形壞死，產生釋放前列腺素，而引起子宮的收縮。因此，此法常存在引產時間長、誘發宮縮不協調及易發生軟產道裂傷、宮頸裂傷甚至子宮破裂等不足。且胎盤、胎膜殘留率高，多需清宮，增加了患者的痛苦，同時因胎兒宮內死亡后羊水被吸收，給依沙吖啶羊膜腔注藥帶來困難。并且羊膜腔注藥有一定的創傷性，對患者肝腎功能有一定的影響，引產失敗后重復給藥的時間間隔長，多數患者難以接受［5］。也有報道依沙吖啶羊膜腔注藥引產有過敏現象。

欣普貝生也稱為控釋前列腺素E2栓劑，通過控釋系統以0.3 mg/h的恒速釋放出前列腺素E2，同時刺激內源性前列腺E2的產生及增加宮頸細胞基質內水分與粘多糖的含量，使宮頸膠元纖維消失及分離達到促宮頸成熟的作用，前列腺素E2還對宮頸平滑肌有收縮作用，亦有利于子宮協調收縮，進一步推動產程進展，從而達到引產目的［6～9］。近年來，欣普貝生在晚孕引產中的安全性及有效性已被大量的臨床實踐證明［10，11］。周嬋等［2］報道，陰道內放置普貝生在中晚孕死胎引產中，促宮頸成熟效果明顯，縮短產程，給藥后引產成功率高，效果優于利凡諾。

米非司酮膠囊是一種合成的抗孕激素和抗皮質激素類藥物，主要可與孕酮競爭結合其受體，使體內孕酮水平下降，解除孕激素對子宮抑制性，導致蛻膜出血剝脫，同時可增加子宮對前列腺素的敏感性，使前列腺素對子宮的收縮度增加4～9倍。米非司酮作用后的絨毛和蛻膜組織呈凋亡形態改變，且絨毛的改變重于蛻膜，導致蛻膜與絨毛板分離，胎盤胎膜易于完全剝離，是胎盤胎膜率殘留率較低的基礎［12］。姜玲［13］報道，米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產中完全流產率為91.02%，遠遠高于利凡諾引產組(24.54%)。本研究顯示，與B組、C組比較，A組促進宮頸成熟有效率、引產成功率高，宮縮發動時間、總產程短，清宮率低，且無藥物不良反應和并發癥發生。

總之，米非司酮膠囊聯合欣普貝生栓劑用于晚孕死胎引產效果較好，且并發癥發生率低。

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