PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折臨床觀察

祁洪近，周其佳

(阜寧縣人民醫院，江蘇阜寧224400)

經皮球囊擴張椎體后凸成形術(PKP)是一種脊柱微創介入療法，近年來隨著其技術的不斷發展成熟，其用于治療骨質疏松性椎體壓縮骨折獲得了滿意效果。但有關骨水泥滲漏等并發癥的報道亦逐漸增多，因此需加強對其并發癥的認識。2009年1月～2012年8月，我們觀察了PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的效果，并探討其并發癥發生原因及預防措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 胸腰椎骨質疏松壓縮性骨折患者12例，男5例，女7例;年齡63～89歲，平均69.5歲。均為單純椎體壓縮，椎體壓縮程度均在30%以上。胸12椎體壓縮骨折2例，腰1椎體壓縮骨折5例，腰2椎體壓縮骨折3例，腰3椎體壓縮骨折2例。疼痛持續時間2 d～4個月，平均20 d。全部病例均有頑固性胸腰背部疼痛，無脊髓及神經根受損癥狀和體征。

1.2 治療方法 ①術前準備:所有患者術前常規行血常規、肝腎功能和出凝血時間等檢查，并作碘過敏試驗。均經X線片、CT、MRI檢查確診，排除椎體后緣骨質破壞、不完整。骨密度檢查均有不同程度的骨質疏松。合并有心、腦、肝、腎等內科疾病者，請相關科室會診協助治療，評估認為有手術耐受能力方考慮手術。術前30 min使用抗生素，備10 mg地塞米松供術中推注骨水泥前10 min靜推使用。②手術方法:患者取俯臥位，保持腹部懸空，腰部適度過伸。C臂機透視使其正位顯示患椎上下終板呈一線影，且雙側椎弓根影與棘突等距，定位骨折椎體。然后在體表標注手術穿刺點，正位上位于椎弓根影外上緣，即左側10點鐘，右側2點鐘位置。常規消毒鋪巾，貼皮膚保護膜，局部麻醉，在雙側標記點用尖刀分別切0.5 cm左右小口，穿刺套管針與身體矢狀面成15°～20°進針，透視下沿著椎弓根方向將穿刺套管針插入傷椎椎體內，針尖達椎體前中1/3處拔出內芯，置入手鉆，鉆出工作通道，拔出穿刺針套管，置入工作套管。確認位置無誤后連接壓力注射裝置，把抽取真空的球囊導管插入椎體內部，側位透視下球囊的理想位置是位于椎體的前3/4處。拔出球囊導絲，打開三通閥門逐步擴張球囊，打入造影劑4～6 mL，當椎體高度恢復滿意或球囊到達椎體上下終板時，停止加壓，抽出造影劑并撤出球囊。調配骨水泥，將配制好的骨水泥吸入10 mL注射器并安裝在注射裝置上。待骨水泥由稀薄期剛進入黏稠期(即牙膏狀態)時在C臂機連續透視監測下將骨水泥分別自兩側緩慢推入椎體內，兩側各注入2～5 mL。C臂機正側位透視觀察骨水泥分布滿意后，在骨水泥凝固前旋轉套管，使套管與骨水泥分離，待骨水泥凝固后拔出套管。縫合切口。觀察10 min，患者雙下肢活動及感覺正常，監測其生命體征平穩，則可將患者送回病房。③術后處理:術后進行心電監護，預防性使用抗生素3 d，密切監測患者生命體征，臥床休息24 h后開始下地活動。術后常規攝X線片等檢查。

1.3 觀察方法 ①VAS評分:分別于術前及術后3 d進行VAS評分，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛，0分表示無痛。②活動能力評分:行動無明顯困難為1分，行走困難需幫助為2分，需使用輪椅或只能坐起為3分，被迫臥床為4分。③并發癥:骨水泥滲漏，脈栓塞和肺栓塞，損傷周圍神經根、血管等組織，繼發椎體骨折，肋骨骨折，感染。

1.4 統計學方法 采用SPSS14.0統計軟件。計量資料對比用χ2檢驗或t檢驗，計數資料對比用秩和檢驗，術前、術后比較用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組12例患者均成功完成手術，手術時間平均約1 h，出血平均約20 mL。術后患處疼痛癥狀明顯緩解，24 h后開始下床活動，活動能力改善，無脊髓神經受損癥狀。手術前后患者VAS評分分別為(7.2±0.5)、(2.2±0.4)分，活動能力評分分別為(2.8±0.6)、(1.2±0.4)分，兩者比較P均＜0.05。本組患者均得到隨訪，隨訪時間3～11個月，平均6個月。近期效果滿意，疼痛癥狀均緩解。復查X線及CT片，均示壓縮骨折高度不同程度恢復，出現椎間盤的少量骨水泥滲漏1例，其因患者傷椎椎體后緣不完整、骨水泥注射時太稀、拔針時間過早引起，嚴格術前準備和提高手術操作水平可以預防和避免并發癥發生。

3 討論

我國已經進入老齡化社會，骨質疏松患者逐漸增多，因骨質疏松引起的椎體壓縮骨折的發病率日漸增加。骨質疏松癥是威脅老年人身體健康的疾病之一，據統計約50%的骨質疏松患者常導致脊柱椎體壓縮性骨折且相應地出現脊柱后凸畸形和長期腰背部疼痛［1］。老年骨質疏松性椎體壓縮骨折，常導致脊柱后凸畸形和長期腰背疼痛，嚴重影響老年人的生活。傳統多采用臥床，服用藥物治療，不能有效緩解疼痛，效果欠佳。采用PKP治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折，創傷小，操作簡便，可以有效緩解患者疼痛，改善活動能力，提高生活質量，且能有效糾正后凸畸形，恢復壓縮椎體高度，效果穩定持久，具有良好的療效，值得推廣。只要熟悉局部解剖結構，提高手術熟練程度，細致而耐心的操作是可以預防和避免并發癥發生的。PKP是在經皮椎體成形術(PVP)基礎上發展而來的脊柱微創技術［2］。1994年，美國骨科醫生Mark Reiley研制出一種可膨脹性擴骨球囊來恢復椎體高度并取得成功，這一技術被稱為PKP，并在1998年通過FDA批準用于臨床［3］。臨床顯示其不僅能解除或緩解患者的疼痛癥狀，還能明顯地恢復骨折椎體的高度，增加骨折椎體的強度，使脊柱的生理曲度得到恢復，并可增加胸腹腔的容積與改善臟器功能，提高患者的生活質量。與傳統手術相比，PKP的優點主要體現在微創、快速緩解疼痛、恢復椎體高度、矯正脊柱畸形等方面。近年來，PKP在全世界范圍內已廣泛開展，我國于2002年開始應用此技術治療椎體后壁完整的老年骨質疏松性椎體壓縮骨折［4，5］。本研究顯示，本組病例術后患者疼痛VAS評分及活動能力評分均低于術前，提示采用PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折可有效緩解患者疼痛，改善活動能力。

PKP術中并發癥有骨水泥滲漏、脈栓塞和肺栓塞，損傷周圍神經根、血管等組織，繼發椎體骨折，肋骨骨折、感染，其中骨水泥滲漏最為常見。盡管PKP手術骨水泥滲漏率比PVP手術明顯降低，但仍無法避免。有報道PVP手術骨水泥滲漏率為29%～41%，PKP約為9%［6］;另有報道［7］，PVP手術骨水泥滲漏率為28%，PKP為6.5%。骨水泥滲漏后果主要是由占位效應及熱效應引起。椎間盤滲漏、穿刺針道滲漏和椎旁靜脈滲漏一般不會引起臨床癥狀，脊柱旁軟組織內的少量滲漏通常也無明顯的臨床癥狀。但由于有機械壓迫和局部的刺激，可能會出現遠期椎間盤和軟組織退變，發生在靜脈內的骨水泥滲漏有可能導致靜脈栓塞、肺栓塞等并發癥。而椎管內硬膜外滲漏及椎間孔滲漏可引起神經根的損傷和脊髓受壓，一旦發生后果嚴重，要解除神經脊髓受壓需手術減壓。發生骨水泥滲漏的原因多為患者傷椎椎體后緣不完整、穿刺針突破椎弓根內壁損傷椎弓根皮質或終板、骨水泥注射時太稀、注射骨水泥的量過大、拔針時間過早等因素引起。

本研究顯示，本組出現椎間盤的少量骨水泥滲漏1例，其原由患者傷椎椎體后緣不完整、骨水泥注射時太稀、拔針時間過早引起。我們體會，為預防骨水泥滲漏應采取以下預防措施:①選擇病例必須慎重，準確掌握適應證和禁忌證是提高療效與減少并發癥的重要前提條件［8］。PKP主要適應證:疼痛性的骨質疏松性椎體壓縮骨折，經藥物治療無效;無神經損傷癥狀的急性創傷性骨折;不穩定的壓縮性骨折;慢性創傷性骨折不愈合;骨質疏松性椎體壓縮骨折導致后凸畸形并引起肺功能、胃腸道功能的影響和重心改變;椎體轉移性及其他原發性腫瘤及椎體血管瘤的微創治療。PKP主要禁忌證:老年骨質疏松癥患者僅影像學檢查有椎體壓縮骨折，而無疼痛臨床癥狀;或有疼痛，但經藥物等保守治療后疼痛明顯改善;椎體后緣骨質破壞結構不完整;未糾正的凝血機制異常;對手術所需要的任何物品過敏;椎體廣泛破壞或嚴重的椎體塌陷(壓縮程度＞75%)，合并有神經脊髓壓迫癥狀或心肺肝腎等臟器有嚴重疾患不能耐受手術者。本文病例均為老年骨質疏松性椎體壓縮骨折，有頑固性胸腰背部疼痛，經藥物等保守治療無效，無脊髓及神經根受損癥狀。②掌握正確的穿刺技術，骨水泥注入方法要準確。穿刺過程中應調整C臂機觀察穿刺針在正側位像上的位置，當側位進針經椎弓根達椎體后緣時，正位應位于椎弓根影內緣;若超過椎弓根影的范圍，要警惕針尖穿出椎弓根的側壁。穿刺針須穿刺至椎體的前1/3處。若穿刺針穿出椎體前緣，則須退至椎體后1/2處再進行注射。骨水泥注射超過椎體中線后則需謹慎，達到椎體的后1/3時則應停止注射;如注射阻力突然消失，則提示椎體破裂，骨水泥滲漏，須立即停止注射。③正確掌握骨水泥的注射時機。嚴格按比例調配骨水泥，到黏稠期才可注射。骨水泥過稀呈液態時，其流動性大，注入時容易出現滲漏。注射也不宜太遲，太遲則骨水泥呈固態，而難以注入。④控制好骨水泥的注入量。骨水泥的量要適度，胸椎一般不超過4mL，腰椎一般不超過7mL。遇到椎體破壞嚴重，最好采用“膩逢法”注射［9］，即先注射少量在有裂縫附近，間隔3～4 min再次補充注射。楊惠林等［10］在用PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，針對椎體周壁破損者采取全程動態C臂機監測骨水泥分次灌注，有效避免了骨水泥滲漏的發生。⑤術中需密切觀察患者的下肢運動感覺情況和主觀感受，在注入骨水泥過程中如患者訴有下肢麻木、刺痛等不適，應立即停止操作，排查是否有骨水泥滲漏。⑥掌握正確的拔針時機。拔針過早易帶出骨水泥而留在針道上;過晚則拔針困難。一般在注入骨水泥后3 min左右，骨水泥稍凝固后安裝好針芯，邊旋轉邊緩慢的拔出，避免把殘留在針芯內的骨水泥留置在針道上。

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