以黃疸為首發癥狀的多發性骨髓瘤1例并文獻復習

韓 越，黃海濤，路艷艷，呂文山，江月萍

(青島大學附屬醫院，山東青島266003)

多發性骨髓瘤(MM)是漿細胞惡性增殖性疾病，由于骨髓中克隆性漿細胞的異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)，導致了相關器官或組織損傷，臨床上以黃疸為首發和突出癥狀者并不多見。2013年5月，我院收治了1例以黃疸為首發癥狀的MM患者。現報告如下。

1 病例資料

患者女，60歲，因黃疸1個月入院。患者1個月前無明顯誘因出現皮膚黏膜、鞏膜黃染，伴乏力、納差、口苦、反酸、燒心、厭油膩，小便色深，無嘔血、腹痛、鼻衄、牙齦出血及皮膚瘙癢等。就診于外院，給予保肝、降黃、激素及營養支持等治療，效果不佳。體質量減輕約3 kg。既往貧血病史10 a，冠心病病史半年。體格檢查:皮膚、鞏膜重度黃染;心肺無異常;腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛;肝肋下5 cm可觸及，質韌，無觸痛，脾肋下未觸及，Murphy征陰性;肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常;雙下肢無浮腫。外院輔助檢查:肝功能示總蛋白109.6 g/L，白蛋白 29.9 g/L，球蛋白 65.7 g/L，總膽紅素 121.9 μmol/L，直接膽紅素 72.5 μmol/L，ALT 93 U/L，AST 73 U/L，GGT 414 U/L，ALP 221 U/L。血常規示血紅蛋白90.7 g/L，尿常規示尿蛋白++，尿膽原及膽紅素+++;心電圖、腫瘤標志物、凝血、24 h尿蛋白定量、肝病相關自身抗體譜及感染系列均無異常。上腹部CT檢查示膽囊萎縮，左腎結石，兩肺下葉炎癥。上腹部MRI及MRCP檢查示，膽囊萎縮，少量腹腔積液，腹壁皮下軟組織見廣泛性水腫;左肺下葉膨脹不全，雙側少量胸腔積液(左側較著)。入院后完善的相關檢驗:血沉、抗可溶性抗原(ENA)、補體大致正常;IgG 1.76 g/L(參考值7～16 g/L)，IgA 66.10 g/L(參考值0.7～4.0 g/L)，IgM ＜0.17 g/L(參考值0.4～2.3 g/L)，IgE 正常;上腹部動態增強CT示，肝臟略大，肝裂略寬，膽囊壁厚;胸部CT示，胸骨腫瘤可能性大。溶血實驗、染色體檢查及尿本—周蛋白無異常。骨髓穿刺示骨髓增生活躍，骨髓瘤細胞占24%。診斷為MM。轉入血液科，輔助檢查:血清免疫球蛋白輕鏈正常;尿液免疫球蛋白輕鏈:κ 輕鏈520.0 mg/L(參考值0～7.1 mg/L)，λ 輕鏈 ＜3.81 mg/L;血清 β2微球蛋白 3 589.90 μg/L(參考值900～2 700 μg/L);免疫球蛋白分型電泳:IgA κ輕鏈型;全身骨顯像示左側第6前肋、左側第9后肋及胸骨病變。根據Durie-Salmon分期標準，最終診斷為:MM IgA κ輕鏈型(Ⅲ期A型)。給予VAD方案(第1～4天，長春新堿1 mg、表柔比星10 mg、地塞米松30 mg)化療1周期后，黃疸明顯減輕。復查總膽紅素降至47.40 μmol/L，直接膽紅素41.30 μmol/L。但 1 周后突發腹脹、少尿、肝性腦病、雙下肢水腫，最終因肝衰竭死亡。

2 討論

MM常見臨床表現為骨痛、貧血、感染、腎功能不全等，以黃疸為首發和突出癥狀的病例并不多見，無形中增加了診斷的困難，且本病治療及預后不佳。為了加強對該疾病的認識，我們總結了其可能的發病機制和診治預后:①大多數黃疸是因為淀粉樣物質沉積于肝竇，膽管狹窄，膽汁排泄不暢所致［1～5］。這種物質主要是由淀粉樣輕鏈蛋白(AL)構成，其中約75%為λ輕鏈，多位于免疫球蛋白的可變區;其抗κ和λ輕鏈抗體免疫熒光只呈弱陽性，電鏡下呈纖維樣或β片層結構，能與剛果紅結合，在偏光顯微鏡下呈現綠色雙折光，與硫黃素結合產生黃綠色熒光。激素聯合硼替佐米有一定療效，但最終生存期短，大多不會超過1 a［6］。②少部分黃疸是由于輕鏈樣物質沉積于肝竇所致［7，8］。典型代表是輕鏈沉積病(LCDD)，其中約80%為κ鏈，多位于免疫球蛋白的恒區，免疫熒光呈強陽性呈顆粒狀，而非纖維樣或β片層結構，不能結合剛果紅和硫黃素。腎臟是最常受累的臟器，只有5%累及肝臟，肝穿刺活檢提示竇壁增厚。本例為IgA κ輕鏈型，推測LCDD所致黃疸可能性大。甲強龍和硼替唑米對大多數患者有效［9，10］。Michopoulos 等［11］和 Samanez 等［12］報道了2例MM患者經1周期VAD方案化療后最終肝衰竭而死亡，與本例結局一致。死亡原因可能是化療的不良反應，或是某種藥物成分致輕鏈物質大量釋放、沉積堵塞肝竇。因病例罕見，且缺少治療前后的肝穿刺活檢，上述推測需進一步臨床驗證。謝英華等［13］報道了1例IgG κ輕鏈型(Ⅰ期A型)MM，經沙利度胺聯合大劑量地塞米松治療達到完全緩解。最新研究發現，自體干細胞移植后的青年MM患者大劑量使用甲強龍可能會改善預后［14］。③通過尸檢發現，45%MM患者的肝臟有瘤細胞浸潤，但只有少數會出現黃疸［15，16］，可能的原因是瘤細胞阻斷了膽管排泄。Barth等［17］報道了1例MM，應用激素聯合沙利度胺治療后外周血象達到完全緩解，因膽紅素進行性上升換用硼替唑米后，最終引起肝衰竭。④肝外膽汁淤積性黃疸多是由瘤細胞浸潤或淀粉樣物質沉積于胰腺，胰頭腫大壓迫肝外膽管［18］。Jena等［19］報道了1例使用來那度胺聯合美法侖、潑尼松龍成功救治的MM患者。

以黃疸為首發癥狀的MM誤診及誤治的原因主要是:①MM發病率低，臨床表現多樣化，絕大多數消化科醫生對本病缺乏了解，對一些臨床檢查的變化未認真對待，如球蛋白的明顯升高等。②臨床醫生習慣從局部思考問題，滿足于現有診斷，未分析全身的合并證，以致誤診和漏診的發生。因此，對不明原因的黃疸、貧血、蛋白尿、球蛋白升高等表現的患者，應高度警惕MM的可能，及時做骨髓穿刺、骨骼X線攝片、免疫球蛋白等輔助檢查。對有明顯肝功能受損的MM患者，為避免化療所致肝衰竭的可能，應及時行肝穿刺活檢，指導選擇合適的治療方案。

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