雙管引流在直腸癌Dixon手術中的應用

西安交通大學醫學院（西安710061） 張永旺 孫學軍 蘇 偉

我院從2008年1月至2013年10月共對77例直腸癌患者進行Dixon術，其中35例經肛門通過吻合口放置直腸引流、經左下腹于盆腔放置橡膠引流管，另42例患者僅放置盆腔引流管，對兩組患者術后吻合口瘺的發生情況進行比較分析，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 2011年1月至2013年12月35例直腸癌行Dixon手術（治療組），術中經直腸放置硅膠肛管，經左下腹于骶前盆腔內放置腹腔引流管；其中男性24例，女性11例，年齡35～90歲，平均年齡58歲；2008年1月至2012年12月共42例直腸癌患者進行Dixon術（對照組），術中只放置骶前盆腔引流管，其中男性27例，女性15例，年齡42～75歲，平均56歲。兩組性別構成與平均年齡比較差異均無統計學意義（P＞0．05）。腫瘤位置：治療組腫瘤下緣位于距齒狀線3～8cm之間，平均6cm；對照組位于5～9cm，平均6．5cm；兩組患者均無急性直腸梗阻，無并發直腸壞死和穿孔，無惡液質，無遠處轉移。兩組患者均經常規術前準備，全麻，骶前游離切除，經肛門用一次性吻合器吻合，兩組患者切除與吻合方式比較均無統計學意義。

2 手術方法 所有患者均按全直腸系膜切除（TME）手術規范進行手術。進腹腔探查后，先阻斷腸系膜下血管，直視下用電刀或超聲刀在盆腔筋膜臟層和壁層間隙銳性分離直腸，完全游離直腸系膜及直腸，術中保護輸尿管及盆腔神經叢，距腫瘤上端10～15cm處切斷乙狀結腸，下端切緣超過腫瘤下緣至少2cm，系膜切緣超過腫瘤下方5cm，吻合前再次檢查確認近端乙狀結腸的血運良好；依次消毒殘端，吻合后沖洗干凈盆腔。兩組患者術后均病理證實兩端切緣均無癌細胞殘留。治療組除經左下腹壁戳孔放置盆腔引流管1根外，另經肛門放置1根上端剪有多個側孔的硅膠引流管（直徑約1．5cm）通過吻合口，縫線固定于肛門旁皮膚；對照組患者術畢不放置經肛門腸腔內引流管，僅放置經左下腹壁戳孔盆腔引流管1根，術后7～9d無并發吻合口瘺者拔除腹腔引流管；治療組術后3～5d腸功能恢復肛門有排便后拔除經肛門腸腔內引流管。

結 果

治療組患者無1例發生吻合口瘺，對照組患者發生3例吻合口瘺。用SPSS6．0統計軟件進行統計學分析（χ2檢驗），兩組患者吻合口瘺發生率差異有統計學意義（P＜0．01）。

討 論

手術切除目前仍然是直腸癌的主要治療方法，其中Dixon術是目前應用最多的直腸癌根治術式。術后發生吻合口瘺是最嚴重的并發癥之一，其發生率各家報道差異極大，一般在4%～25%，低位吻合術后吻合口瘺發生率更高［1］。發生吻合口瘺的原因主要有：①血供障礙：吻合口兩端良好的血供是保證吻合口愈合的必要條件，發生吻合口缺血見于兩種情況，一是手術時誤將血供不佳的腸斷端進行吻合；二是與直腸血供的解剖特點有關，直腸上動脈是腸系膜下血管的終末支，手術切斷腸系膜下血管后，吻合口近斷端腸管血運依靠來源于結腸中血管和（或）結腸左血管所形成的二級血管弓供應；直腸下端的血液供應主要來源于直腸下動脈和肛管動脈，低位直腸癌為了爭取遠端切除2cm正常腸管的機會，提高保肛率，分離肛提肌至齒狀線平面，直腸下動脈需要結扎，造成殘段的血供主要靠肛管動脈，易造成吻合口遠端血供不良；②吻合口張力過大、操作技術、術后強烈的腸蠕動。③直腸腔內壓力過高，腸內容物（氣體、液體）積聚，且由于吻合口距肛門過近術后早期不宜擴肛。④骶前積液或感染：術后骶前積聚的滲液或滲血，使吻合口較長時間的浸泡于滲出物中而繼發感染使吻合口瘺形成。

經肛門放置腸腔內引流管的作用 ：為了達到術后充分引流，降低腸腔內壓力，我們采用雙管引流預防吻合口瘺的發生。治療組35例均放置腸腔內引流，結果表明，治療組術后無吻合口瘺發生，顯著低于對照組7．1%。我們認為，經肛門引流管主要有以下作用［2］：①使吻合口“上空下通”，通過吻合口放置肛管，充分引流腸腔內的液體和氣體，減低吻合口部位的腸腔內壓力。②持續性擴肛作用。較粗的引流管通過肛門，可以避免術后因疼痛等刺激所致的肛門括約肌持續收縮痙攣；也避免了術后人工擴肛對吻合口造成的牽拉撕裂。③支架作用。腫瘤切除后，盆腔骶前及吻合口周圍相對空虛，經肛門腸腔內引流管可以避免吻合口扭曲、成角。④可以觀察吻合口出血，同時可以通過引流管可以沖洗、使用局部止血藥物等；治療組1例患者術后第2天經肛門引流管有血性液體引出，及時發現處理，出血停止。⑤如果早期懷疑有吻合口瘺發生，可以通過肛門引流管進行造影檢查證實瘺口大小、位置等，有利于早期處理。

盆腔骶前引流的作用 ：直腸癌手術切除范圍較廣，創面大，術后易發生滲液積聚，一旦合并感染或有吻合口瘺形成時，極易形成盆腔膿腫，影響吻合口的愈合；骶前引流不僅可以有效地引出盆腔和骶前間隙的積血、積液，也便于術后及時發現吻合口瘺的發生，顯著改善吻合口瘺的結局［3］。骶前引流有向上和向下兩種引流方式。向上一般選擇自左下腹壁引出，向下途徑一般選擇自肛旁引出。向上引流途徑滲液是經負壓或虹吸作用引出體外，優點是術后便于患者下床活動，減少肺部、血栓形成等并發癥，缺點是引流管經過腹腔可能引起腸粘連、腸梗阻；向下途徑引流原理是利用勢能或負壓的作用將骶前腔積液引出，優點是不經過腹腔，減少引流管對腹腔腸管的刺激，缺點是由于肛旁引流管刺激疼痛影響活動和休息，特別是一旦引流量較多或吻合口瘺發生后，較長時間不能拔管，患者很難接受。對照組有3例發生吻合口瘺，均經左下腹壁引流管充分引流。雖經引流治愈，但給病人增加了痛苦和負擔。

綜上所述，我們認為直腸癌Dixon手術后采用雙管引流法可以有效預防吻合口瘺的發生，操作簡單，效果良好，適宜推廣使用。

［1］ 金偉森．直腸全系膜切除與吻合術后吻合口瘺的原因與防治［J］．國際外科學雜志，2007，4（11）：787-788．

［2］ 李德祥，鄧俊暉．低位三管引流防治直腸癌保肛術后吻合口漏220例［J］．結直腸肛門外科，2011，17（4）：215-216．

［3］ 吳印愛．直腸癌一期切除吻合術引流方式的選擇［J］．國際外科學雜志，2007，4（11）：782-784．