全胸腔鏡支氣管袖式切除術治療中央型肺癌6例報告

翟春波，胡德宏，盧恒孝，李 偉

(濰坊市人民醫院，山東濰坊261041)

全胸腔鏡肺葉切除術是中央型肺癌的根治性治療手段之一，研究表明胸腔鏡比傳統開胸肺葉切除術對心肺功能的影響更小［1］。其中全腔鏡支氣管袖式切除術的手術操作復雜，一直發展緩慢，其手術適應證、手術方法等尚無統一標準［2～7］。2011年4月以來，我們對6例中央型肺癌患者行全腔鏡支氣管袖式切除術，現分析手術效果及其安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年4月～2013年4月于我院接受全胸腔鏡支氣管袖式切除術的中央型肺癌患者6例，均為男性，年齡42～70歲，腫瘤位于右肺上葉3例、右肺中葉1例、中上葉1例、左肺上葉1例，直徑1.5～5 cm。術前均常規行纖維支氣管鏡、胸部強化CT、肺功能、心臟多普勒超聲、腹部彩超、顱腦MR、骨掃描等檢查，排除遠處轉移、大血管受侵犯及心肺功能不全患者。術前獲得醫院醫學倫理委員會的批準、患者及家屬的知情同意。術前經纖維支氣管鏡取得病理，4例為鱗癌，2例為腺癌。

1.2 手術方法 手術采用全麻雙腔氣管插管，患者取側臥位，術者及扶鏡者站在患者的腹側，助手站在背側。鏡孔在腋中線第7肋間，在腋前線第4肋間做3～4 cm切口作為主操作孔，腋后線偏后第8或第9肋間做2 cm切口作為副操作孔。術者完全通過顯示器觀察術野，通過主操作孔完成主要的技術操作。首先切斷下肺韌帶，清掃隆突下淋巴結;然后游離靜脈、動脈并用腔鏡直線切割縫合器分別切斷，最后處理支氣管。主支氣管和中間支氣管的一部分先做“U”形切除，氣管的后壁被暫時保留作為牽引，待吻合開始后再將之切除，防止兩斷端回縮和扭轉。切緣常規送術中冰凍快速病理檢查以保證切緣陰性，在等病理結果的過程中完成縱隔淋巴結的清掃。吻合支氣管時先吻合后壁，后吻合前壁。前后壁均以3-0 prolene線連續縫合，端端吻合支氣管。縫合時從一端管腔外進針，從另一端管腔外出針。縫合2針后切除氣管后壁余下的部分，切緣同時送冰凍快速病理檢查保證上下切緣陰性。每次在下一針縫合時用神經拉鉤牽引前一針的縫線以避免縫線纏繞，當后壁吻合完成后牽拉縫線。用同樣的方法完成前壁的吻合。吻合完成后，縫線的兩端用打結器在胸腔內打結，吻合口用縱隔胸膜包埋。將吻合口壓在水下并給予20～25 cmH2O的壓力驗證是否漏氣。術后常規放置2根引流管，28 F胸腔引流管經鏡孔放在胸頂，32 F胸腔引流管經副操作孔放在胸腔底部。術后常規應用抗生素3～5 d預防感染;應用氨溴索和擴張支氣管藥物稀釋痰液、促進排痰。

1.3 觀察項目 觀察術中失血、淋巴結清掃數量、支氣管縫合時間、手術時間、術后帶管時間、住院天數及術后并發癥情況。術后第2天復查胸片了解肺膨脹情況。術后第3天行纖維支氣管鏡檢查，觀察吻合口術后1個月是否有狹窄及壞死。

2 結果

全組患者圍手術期無死亡，無中轉開胸，無輸血。術后病理示小細胞肺癌1例，鱗癌3例，腺癌2例。術中失血80～400 mL、平均125 mL;淋巴結清掃10～38枚、平均20.5枚，支氣管縫合時間45～80 min、平均 56 min;手術時間 280 ～480 min、平均374.5 min;術后帶管時間3～16 d、平均 5 d。術后僅1例出現肺漏氣造成皮下氣腫和肺膨脹不全，全組未出現支氣管胸膜瘺、乳糜胸等嚴重并發癥。住院時間9～23 d、平均14.5 d。術后1個月復查纖支鏡未發現吻合口狹窄。隨訪時間8～24個月，隨訪期間無腫瘤復發。

3 討論

全腔鏡支氣管袖式切除術的技術難度大，且目前沒有成熟的經驗可循，因此手術適應證的選擇十分重要。Nakanishi等［8］認為手術適應證為:腫瘤直徑＜5 cm，血管未受侵犯，周圍重要臟器未受侵犯。李運等［9］認為最佳適應證是通過支氣管成形術可以將原發腫瘤或轉移性淋巴結徹底切除并重建氣道，腫瘤未侵犯周圍重要血管，不需要進行血管成形的病例。需行血管成形手術者以及需行隆凸切除重建者是該術式的相對禁忌證。

目前全腔鏡袖式切除術的切口選擇多種多樣，本研究我們采用的是三個孔切口，主操作孔在腋前線第4肋間，從該孔縫合、打結較方便;副操作孔位于腋后線偏后第8或9肋間，方便從該孔置入腔鏡切割縫合器處理血管，助手也可通過該孔插入器械協助操作。雖然三個孔能夠完成手術，但是我們體會在支氣管吻合時操作難度較大，手術配合不方便，耗時較長;如增加一個操作孔可能會使配合更方便、更節省時間。在切斷支氣管時，我們暫時不完全切斷氣管而是保留一段管壁作為牽引，待縫合幾針后再切斷，這樣可以避免吻合時兩斷端回縮和扭轉，代替了縫合牽引線。

全腔鏡支氣管袖式切除術中支氣管吻合是手術最關鍵的一環，縫合方式有間斷縫合、連續縫合及二者相結合的方式。由于腔鏡切口的限制，使得間斷縫合的操作較繁瑣且容易繞線。我們用3-0 prolene線連續縫合斷端，通過神經拉鉤來減少繞線的問題，節省縫合時間，對位嚴密，而且術后隨訪纖支鏡檢查未見明顯吻合口狹窄。在吻合支氣管前先清掃淋巴結更方便，同時又可避免吻合后清掃淋巴結對于吻合口的牽拉，從而減少吻合口瘺的風險，而在吻合后用帶蒂胸膜包繞吻合口也有助于預防吻合口瘺及氣管血管瘺的發生。我們體會，右肺上葉袖式切除較其它肺葉更容易實行，雖然右側有奇靜脈弓，但是并不影響手術的顯露。本組患者均未出現乳糜胸、吻合口瘺及吻合口狹窄等嚴重并發癥，提示該手術較為安全。隨訪期間未發現腫瘤復發及轉移征象，其近期效果較好。

總之，全腔鏡支氣管袖式切除術對于中央型肺癌是可行、安全的，近期療效滿意。本術式的缺點為操作難度較大、手術時間長，高危患者是否適合該類手術還需進一步探討。

［1］稅躍平，吳云飛.胸腔鏡與傳統開胸肺葉切除術對心肺功能的影響［J］.山東醫藥，2012，52(21):93-94.

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［4］Kamiyoshihara M，Nagashima M，Igai H，et al.Video-assisted thoracic lobectomy with bronchoplasty for lung cancer，with special reference to methodology［J］.Interact Cardiovas Thorac Surg，2011，12(4):534-538.

［5］劉倫旭，梅建東，蒲強，等.全胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除的初步探討［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18(5):387-389.

［6］盧恒孝，胡德宏，李偉，等.全腔鏡下支氣管袖式成形肺癌切除1 例報告［J］.中國醫學創新雜志，2011，8(29):163-164.

［7］張軼，朱余明，鮑熠，等.全腔鏡下袖式肺葉切除術治療支氣管肺癌四例［J］.中華外科雜志，2012，50(9):859-860.

［8］Nakanishi K.Video-assisted thoracic surgery lobectomy with bronchoplasty for lung cancer:initial experience and techniques［J］.Ann Thorac Surg，2007，84(1):191-195.

［9］李運，李劍鋒，王俊.全腔鏡支氣管袖式切除術［J］.中華胸心血管外科雜志，2012，28(9):513-515.