抗生素骨水泥鏈珠在創傷性骨髓炎治療中的應用

李長簽，叢海波，杜全紅，史永安，姜 輝，隋海明

(1山東中醫藥大學，濟南250355;2文登中心醫院;3山東中醫藥大學附屬文登整骨醫院)

創傷性骨髓炎的傳統治療方法為徹底清除病灶、控制感染，用富有血運的軟組織覆蓋創面后再行閉合植骨手術，但治療時間長，手術次數多，患者花費較大。抗生素骨水泥近年來廣泛用于骨科感染性疾病的治療。2007年1月～2013年1月，我們對42例創傷性骨髓炎患者采用抗生素骨水泥鏈珠(以下簡稱抗生素鏈珠)充填聯合負壓封閉引流(VSD)治療，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組創傷性骨髓炎患者42例，男30例、女12例，年齡15～57歲、平均38歲。從受傷到接受我院治療時間為2周～4年，平均6個月。其中脛骨骨折40例，肱骨骨折2例;開性骨折骨感染28例，骨折內固定術后感染14例;骨干感染24例，骨干骺端感染18例;急性骨髓炎15例(表現為高熱，局部紅腫、搏動性疼痛，創口或骨表面有膿液溢出，外周血WBC＞10×109/L，細菌培養陽性)，慢性骨髓炎27例(表現為局部軟組織腫脹，壓痛，有一個或多個竇道及惡臭膿液流出，細菌培養陽性，入院前行抗生素靜滴治療效果不佳。骨缺損面積3 cm×4 cm～8 cm×5 cm，軟組織缺損面積6 cm×4 cm～10 cm×4 cm。病灶分泌物細菌培養結果:1種細菌生長24例，2種菌生長15例，3種菌生長3例;共檢出病原菌63株，其中金黃色葡萄球菌22株，溶血性鏈球菌17例，表皮葡萄球菌5例，銅綠假單胞菌10株，大腸埃希菌4株，肺炎克雷伯菌3株其他桿菌2 株(3.17%)。

1.2 治療方法 全面體檢，對癥治療伴發疾病，重點檢查創面周圍軟組織血運情況及骨缺損范圍。取傷口分泌物行細菌培養及藥敏試驗。待膿液明顯減少行抗生素鏈珠(制作方法:取40 g聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥與2 g敏感抗生素混合，加入骨水泥溶劑并充分攪拌成糊狀，制作成直徑1 cm的藥珠若干，取鋼絲將藥珠串聯成串)充填:延病灶區做縱行切口，首先進行清創，徹底清除病灶，去除壞死及感染的骨組織及軟組織，截除骨折端壞死骨質，用刮匙刮除，直至血液滲出，上下打通骨髓腔，用雙氧水、生理鹽水及三型安爾碘、生理鹽水反復沖洗后采取單臂外固定支架固定恢復肢體的長度和力線，充填抗生素鏈珠(根據骨缺損面積決定藥珠數量)，填塞要充分，不留空腔;充填后行VSD，負壓維持在20 kPa。24例骨干感染者7～10 d創面炎癥反應消除、健康肉芽組織生成后，停止VSD，取出鏈珠，行植骨術:取對側髂骨松質骨去皮質，修剪成直徑不超過5 mm的火柴棒狀骨條置入骨缺損處;做到覆蓋充分，植骨量充足;根據創面大小給予縫合術或者用皮瓣、肌皮瓣行移位修復創面;其中18例無張力直接縫合傷口，3例行局部轉移皮瓣修復創面，3例行吻合血管游離肌皮瓣移植覆蓋。18例骨干骺端感染者待創面膿性分泌物較少、新鮮肉芽組織生長覆蓋大部分骨質后，再次清創(取出鏈珠)，永久植入抗生素鏈珠;根據創面大小行縫合術或者用皮瓣、肌皮瓣行移位修復創面，其中10例無張力縫合傷口，6例行局部轉移皮瓣修復創面，2例行吻合血管游離肌皮瓣移植覆蓋。術后患肢適當制動、抬高，保持外層敷料干燥。靜脈應用敏感抗生素至體溫、血象正常，創面無感染跡象。

1.2 療效觀察 術后隨訪6～36個月，觀察創面愈合時間、X線表現、感染復發情況等。

2 結果

本組病例創面愈合時間21～39 d、平均29 d。術后34例得到隨訪(8例隨訪2個月后失訪)，隨訪時間6～36個月、平均17.4個月。X線片示骨痂生長良好，植骨部分已融合，未再發現死骨及空洞。術后6個月復發2例，更換抗生素鏈珠后治愈。

3 討論

高能量的開放骨折往往軟組織損傷嚴重，骨折多為粉碎性，骨折開放后髓腔與外界直接相通，細菌進入髓腔后很難徹底清除，一旦形成感染，將以骨折部為中心向兩端發展蔓延，骨哈弗氏管因感染而閉塞，出現骨壞死。細菌可在死骨組織表面形成一層由多糖、蛋白質或其他分子組成的菌膜［1，2］，在菌膜中的細菌新陳代謝及繁殖保持在較低水平，加之局部軟組織損傷嚴重，往往形成貼骨瘢痕，局部軟組織血液循環差，靜脈全身應用抗生素難以滲透到病灶內，病灶部位達不到有效的殺菌濃度，很難起到良好的抗感染效果［3～6］。徹底清除病灶是治療創傷性骨髓炎的基礎。清除病灶需包括周圍瘢痕及纖維組織，打通閉塞的骨髓腔，徹底清除死骨，直至骨面有血液滲出，否則，細菌隱匿在病變骨中，容易引起骨髓炎復發。如何讓抗生素發揮作用是治療創傷性骨髓炎的關鍵。

抗生素鏈珠是由骨水泥—聚甲基丙烯酸甲脂加敏感抗生素粉制成，其優點為:①應用時完全置于感染病灶內，局部持續釋放抗生素并直接作用于病灶區域，抗菌效果好，且不會引起人體的免疫反應［7］;②清創后往往造成大的空腔或骨缺損，空腔中放置抗生素鏈珠不僅有預防和治療感染作用，且有支架和充填等作用，可為植骨提供必要的植骨床和植骨空間，減少常規植骨時須清除骨缺損處形成的肉芽而引起的大量出血。③抗生素鏈珠在局部持續釋放的抗生素濃度遠高于最低抑菌濃度，且血液中抗生素濃度較低，耳毒性、腎毒性低［8］。④抗生素鏈珠植入后不僅可清除空腔里的病菌，還可清除附近骨骼與周圍軟組織感染的病菌，降低感染再復發的幾率，明顯提高治愈率;⑤抗生素鏈珠可持續穩定地釋放抗生素且局部濃度較高［9］，可有效防止耐藥菌株的出現。

根據骨感染部位的不同抗生素鏈珠可分為短期放置及永久放置。短期放置適用于骨干部位感染，一般放置時間為7～10 d，如病情需要可適當延長;永久放置適用于干骺端感染，干骺端由松質骨組成，骨小梁彼此交叉呈海綿狀，松質骨腔隙多，細菌沿板障血管，通過血栓性靜脈炎向四周擴大，一般范圍較廣，感染不宜清除，而大范圍去除感染骨常造成大段空腔，需大量植骨，適合永久放置抗生素鏈珠，以充填和支撐植骨，減少植骨量，修復骨缺損。

以往臨床應用抗生素鏈珠一般不行VSD。本組20例患者應用VSD負壓吸引，維持負壓在20 kPa，目的是增加骨水泥局部抗生素釋放速度，使病灶周圍更快達到較高的抗生素濃度。負壓吸引壓力不能過高，以防抗生素釋放速度過快，過多的抗生素被引流出體外，影響治療效果。應用VSD負壓引流后，抗生素鏈珠的放置時間由以往的數周甚至數月縮短為7～10 d，病灶內滲液、膿液、細菌和脫落壞死組織能被及時、徹底地引出體外;還可將髓腔內殘留的血凝塊、積血清除，促進創面愈合、控制骨與關節感染，有利于肉芽組織的生長，為后期二次手術取出鏈珠植骨創造條件［10，11］。

本研究結果顯示，抗生素鏈珠充填是治療創傷性骨髓炎的較好方法，值得借鑒。

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