關節鏡下清理術治療膝關節滑膜軟骨瘤病的效果觀察

吳景軍，何 平，劉曉琴

(沙洋縣人民醫院，湖北荊門448000)

滑膜軟骨瘤病(SC)又稱滑膜骨軟骨瘤病、滑膜軟骨化生不良、滑膜軟骨病等，是一種少見的滑膜組織良性病變，以關節滑膜組織及關節腔內形成軟骨結節或游離體為主要特征［1，2］。SC最早于1813年由Leannac報道，由病變滑膜形成透明軟骨結節，結節可增大并脫離滑膜，可在關節腔內形成多個游離體。本病男性發病率高于女性，好發于40～60歲，主要累及膝、肩、髖和踝等大關節［3，4］。2009年 9月～2013 年 3月，我院采用關節鏡下清理術治療12例膝關節SC患者，取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文膝關節SC患者12例，均符合《實用骨科學》中關于SC的診斷標準［5］。患者男7例、女5例，年齡35～58歲、平均46.5歲，病程7～42個月、平均10.3個月。患者均有不同程度的膝關節腫痛及活動受限，伴輕微膝關節外傷史2例，患肢股四頭肌萎縮6例，明顯關節交鎖感4例，膝周可觸及可移動、質硬包塊3例。膝關節X線片均可見關節周圍明顯類圓形鈣化影。MRI檢查示關節積液，游離體形成。

1.2 手術方法 患者均行關節鏡下病變滑膜切除及游離體摘除清理術。連續硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者取仰臥位，患肢根部應用氣囊止血帶，常規消毒鋪巾，采用直徑4 mm的30°關節鏡頭及相關成像系統和電動刨削系統。患膝作常規前內、外側入路，按髕上囊、髕股關節、內側溝、內側間隙、髁間窩、外側間隙、外側溝的順序檢查關節各腔室。仔細觀察滑膜顏色、血管形態，有無充血、腫脹、增生及結晶物附著，有無壞死、鈣化及含鐵血黃素沉著等。對所見的局灶性或彌漫性滑膜病變，于最典型處用髓核鉗取出后送檢。對局灶性滑膜病變，可局部滑膜切除;對彌漫性滑膜病變，則需按順序清理以免遺漏。用刨削器清理滑膜時，根據需要調整關節鏡及刨削器入口，保證滑膜清除的徹底性。取游離體時，先暫時關閉入水，用髓核鉗沿軟骨瘤體長軸鉗夾并取出;對于較大的軟骨瘤體，可適當延長手術切口，用帶齒的血管鉗取出;對細小的、附著于滑膜表面的瘤體采用刨刀清除。將取出的游離體與術前X線片對比，術中再次透視，以避免遺漏。病變位于膝關節后方者，經前方入路徹底清理較為困難，需輔以后方入路進行處理，對伴有其他病損者，如半月板損傷、軟骨損傷等，則先進行相應的處理，再對病變滑膜進行清除，以減少出血對視野的影響。關節鏡下清理完畢后，反復沖洗至液清，置引流管，彈力繃帶加壓包扎，患肢支具固定制動。術后第1天行直腿抬高等功能鍛煉，術后第2天拔出引流管，間斷行屈膝鍛煉，術后2～3周后可負重。

1.3 觀察指標 分別于術前、術后半年觀察患肢疼痛、腫脹以及功能活動等情況，并采用膝關節Lysholm評分進行評價。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以±s表示，結果比較采用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者順利完成手術。術后患膝X線平片示:類圓形鈣化影消失。膝關節Lysholm評分由術前的(41.7 ±6.5)分提高至(81.6 ±5.7)分(P ＜0.05)。術后隨訪11例，隨訪時間6～48個月、平均18.3個月，患者手術切口均Ⅰ期愈合，未出現重要血管、神經損傷等并發癥。復查時患膝疼痛、活動受限等癥狀明顯好轉。

3 討論

SC是一種少見的關節滑膜疾病，是關節滑膜增生并化生為軟骨的一種疾病。其好發于大關節的關節腔內，也可發生于關節周圍以及腱鞘，極少累及關節腔以外［6，7］。其病因及發病機制尚不明確，大多數學者認為，該病和創傷、感染、腫瘤等因素有關［8］。其發病機制目前有多種學說:外傷學說認為，滑膜受外傷后導致滑膜異常增生而形成本病;滑膜化生學說認為，滑膜有較強的生長力，正常關節面反折處可有滑膜細胞化生為軟骨或軟骨小島，可能是滑膜化生形成本病的基礎，活動性大的關節好發可能與關節勞累過度促使滑膜化生有關;腫瘤學說認為，這是一種原因不明的滑膜增生性良性腫瘤［9］。另有報道指出，下肢關節是身體所受重力和壓力最大的部位，SC可能是因反復的輕度損傷引起，或是由于關節軟骨摩擦、撞擊引起軟骨或細胞脫落入關節腔，在滑膜中增殖引起，或是因關節發生退行性變促進滑膜細胞轉化為軟骨細胞引起［10］。

在膝關節SC的診斷和治療中需注意:①本病發病率低，臨床少見，容易誤診。該病早期階段膝關節腔中的游離體不含骨質，亦無鈣質沉著，放射學表現可能正常，需行MRI或關節鏡檢查以明確診斷;②患者除了行常規X線片檢查以外，還需行患膝關節CT、MRI檢查，以進一步了解軟骨瘤體數量、大小和位置等，以便于手術操作;③手術過程中需熟練掌握膝關節周圍骨性標志與深部軟組織之間的關系，用生理鹽水充盈關節后，再行清理術，術中注意避開關節周圍豐富的神經血管束，尤其是輔以后方入路操作時;④探查關節腔內游離體及相關病變時，按髕上囊、髕股關節、內側溝、內側間隙、髁間窩、外側間隙、外側溝的順序檢查，以免遺漏;⑤取瘤體時應注意力量適度，SC瘤體可能骨化不全，用力過大可在夾持過程中破碎;⑥術中應盡量一次取出，避免反復鉗取游離體而導致入路處殘留瘤體碎屑，取出游離體后應常規透視，充分去除病變部位;⑦術后酌情定期進行放療，以降低疾病復發率。

由于關節鏡技術的普及，大部分膝關節病的治療已步入了微創時代［11］。在膝關節SC的診療中，傳統開放手術有創傷大、術后恢復緩慢、病變滑膜組織切除不徹底等缺點，而關節鏡下清理術安全簡捷，創傷小，只需幾個通道小切口，避免了切開手術時對關節囊及韌帶等膝關節穩定性結構的損傷，能最大限度地減少對患者關節功能的影響，明顯降低了術后關節不穩的發生率。患者術后恢復快，患膝可以早期進行功能鍛煉，降低術后關節僵硬的概率;鏡下直視、放大觀察病變組織，對典型SC通過鏡檢即可作出診斷;在關節鏡下行滑膜切除術，徹底清除異常的滑膜組織，可有效防止復發［12］;關節鏡在診治滑膜疾患的同時可及時發現并處理關節內半月板、交叉韌帶等損傷，阻止病變之間的相互影響而加重病情。關節鏡手術縮短了手術操作時間及術后住院時間，減少了治療費用，減輕了患者的身心負擔，使患者能盡早地恢復日常生活。

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