選擇性痔上黏膜吻合術后出血原因及防治

周永新，石 榮，陳祖清

（1.福建中醫藥大學2012級碩士研究生，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院肛腸科，福建 福州 350004）

證治探討

選擇性痔上黏膜吻合術后出血原因及防治

周永新1，石 榮2，陳祖清2

（1.福建中醫藥大學2012級碩士研究生，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院肛腸科，福建 福州 350004）

選擇性痔上黏膜吻合術（TST術）是近年來由肛墊下移學說建立起來的治療痔病的一種新術式，是對痔本質及發病機理的深入研究所產生的對痔病治療的理念和方法上的改變［1］。其以有效、微創、無痛、恢復快的特點被廣泛應用于臨床，但TST術后出血卻是臨床不可忽視的問題，而預防和處理術后出血對于提高療效有積極的臨床意義。

1 原因分析

原發性出血。指術后24h以內的出血，主要原因為①手術因素。如術后止血不徹底，術后吻合口部有滲血而未進行處理等。手術過程中吻合器擊發時要用力不干脆或力度不夠出現切除吻合口不完全而出血。手術者操作粗暴，損傷局部黏膜而導致出血。②器械因素。如鈦合釘或切割器質量太差等。

繼發性出血。指術后超過24h的出血，主要原因為：①早期患者感肛門墜張不適反復蹲廁，直腸內壓力過高致吻合釘脫落，黏膜下血管破裂出血。②有便秘的病史，吻合口未愈合前糞塊干結，用力排便致肛門張力劇增，造成創面組織撕裂：或因用力排干硬大便時擦破傷口而造成出血。③患者有胃腸道疾病，術后早期排便次數過多反復刺激創面而導致創面出血。④吻合口感染。⑤“結扎的耳朵”脫落引起的出血（肛鏡檢查出血時所見）。⑥患某些基礎疾病未妥善處理。例如高血壓、動脈硬化，可引起血管脆性增加，而導致小血管破裂。⑦凝血功能障礙、貧血、有出血傾向（血小板減少）等。

2 術后出血處理

TST術后出血的處理方法：①局部壓迫。此法對于原發性出血效果較好。②藥物止血。可用止血敏、氨甲環酸二聯止血法進行靜脈注射，也可早期用水煎服清熱涼血止血的中藥。③縫扎止血。對于繼續發性大出血是首選的處理方法。

止血要點為：①迅速建立靜脈通道，輸液或輸血維持循環血容量。②麻醉（建議采用椎管內麻醉，這樣患者肛門放松，不會感到墜張不適及疼痛，可較好的配合手術）生效后并不要急于止血，應該先將乙狀結腸、直腸內大便、血凝塊排盡，排空后便于尋找出血點，并可減少術后再次出血的發生。③行縫扎止血時，穿針不可太靠近傷口，且縫扎組織要夠厚，因為此時傷口為炎性組織，較脆，縫上后可能會暫時止血，但2～3天后縫線會再次滑脫，從而導致再次出血。④止血后繼續抗感染及止血治療。

3 術后出血預防

術前預防：詳細詢問有關病史，做好術前各項檢查，嚴格掌握手術適應證。對于原有的全身性出血疾病及凝血機能障礙的患者應停止手術，高血壓患者要將血壓控制在適宜范圍內，防止術后出血。

術中預防：①提高技術水平，手術過程中做到荷包縫合不宜過低或過高（縫合的高度一般選擇齒線上3～4cm，吻合切除后吻合口大概在齒線上1.5～2.5cm），過低易致痔血管破裂出血或吻合釘脫落出血，過高則痔核回縮效果有限。在擊發吻合器前應將吻合器用力旋轉到綠色區域處擊發，這樣吻合后吻合口滲血的發生率明顯降低。②吻合完畢后發現出血點時必須嚴格止血，不可存在僥幸心理，必須行“8”字縫扎。對于吻合后出現的“耳朵”問題，可直接用電刀于“耳朵”中間切斷，如有出血或殘留的斷端較大時，可用鉗夾斷端，并與其基底部用“10”號絲線結扎。術畢，肛管內放置止血紗、凡士林紗條壓迫止血。

術后預防：術后須抗感染及止血治療，療程為4～5天為宜。術后開始進食時可予杜密克輔助軟化大便，以防止大便太硬摩擦吻合口而出血。由于吻合口炎癥、水腫或鈦合釘的刺激可能引起強烈的排便感，囑患者不宜頻繁排便或過早排便，若實在忍受不住可予雙氯芬酸栓納肛以減輕排便感。早期使用坐廁大便，每次大便不宜超過5min，以避免下蹲或久蹲時吻合口張力過高而裂開。術后換藥及檢查應規范，避免創面醫源性損傷，兩周內不宜久坐、1個月內不宜進行性生活。

［1］ 田振國，韓寶.中國肛腸病研究心得集［M］.北京：中國古籍出版，2011：102.

R657.18

B

1004-2814（2014）12-1156-01

2014-07-10