常占杰用五苓散加減治療肝硬化腹水經驗

李 曉，宋春榮，常占杰（指導）

（1.陜西中醫學院2012級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫學院附屬醫院肝病科，陜西 咸陽 712000）

老中醫經驗

常占杰用五苓散加減治療肝硬化腹水經驗

李 曉1，宋春榮2，常占杰（指導）2

（1.陜西中醫學院2012級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫學院附屬醫院肝病科，陜西 咸陽 712000）

五苓散出自《傷寒論》。由豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝組成。可治外有表證，內停水濕之證，常占杰用五苓散加減治療肝硬化失代償期腹水效果較好，介紹如下。

例1：于某，男，51歲，2013年6月20日初診。有慢乙肝病史18年，2012年12月查腹部CT提示肝硬化，脾大，中量腹水。HBV-DNA1.23×105IU/mL， HBeAg（+）。予保肝、利尿等基礎治療，并口服恩替卡韋分散片，病情穩定。近1個月來常感頭暈，身重，出虛汗，惡風，失眠，食欲差，腹部逐漸脹大，小便短赤，面部及下肢均有浮腫，舌苔白厚膩，脈浮弦。腹圍99cm。腹水B超提示大量腹水，HBV-DNA＜100IU/mL。西醫診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期。中醫診斷為臌脹。辨證為肝氣郁，脾腎虛，伴風水。治以溫陽利水，健脾益氣，補腎，祛風宣肺行水。藥用茯苓20g，豬苓20g，白術30g，澤瀉15g，桂枝10g，麻黃6g，生石膏25g，白芍10g，獨活10g，杏仁10g，當歸10g，厚樸10g，陳皮10g，砂仁5g，甘草5g，椒目9g，漢防己9g，生姜9g，大棗9枚。水煎至400mL，分2次溫服。服10劑，尿量增多，腹圍縮小，浮腫漸消，惡風輕，虛汗止。仍感頭暈，身重，舌苔同前，脈浮弦已去。前方去麻黃、石膏、防風、桂枝、杏仁，繼服。煎服法同前。服14劑后腹水、浮腫全消。

按：患者初診時頭暈、面部及下肢有浮腫，小便短赤，出虛汗，惡風為五苓散證兼風水表證，采用提壺揭蓋法，加麻黃杏仁宣肺行氣，助利尿消腫。身重屬寒濕閉阻腰部，以五苓散溫陽利水且加大量白術30g以“利腰臍之氣”。水濕困脾而腹脹用平胃散加厚樸、陳皮燥濕健脾。脾不能升清，水谷不化而食納差，加芳香化濕砂仁醒脾開胃。濕郁化熱、阻遏中焦氣機而腹脹、小便不利時，用己椒藶黃之椒目清利濕熱，兼利小便，加生石膏清肺胃熱，滑石清熱兼利水濕。寒濕入太陽之里，成寒濕犯表里之證，故加獨活助桂枝以從表散邪，加漢防己以助白術利水，使濕從小便而走。NAs治療長期抑制病毒復制，能減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，從而延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、肝癌及并發癥的發生［1］。繼續予口服恩替卡韋分散片。

例2：劉某，男，42歲，2013年12月3日初診。病原學檢查無異常。長期情志不暢，有7年大量飲酒史，從去年開始腹脹，腹部膨隆，西醫診斷為酒精性肝硬化合并腹水。曾放腹水數次及中西醫治療半年，癥狀反復并進行性加重。1周前突然發冷發熱，體溫40℃，持續4天，經治療體溫漸退，現仍惡寒身冷，不欲飲食，胸脅脹悶、微痛，尿少，腹脹，大便稀溏，經常失眠、多夢。查身體消瘦，面色枯黃而黯，鞏膜輕度黃染，口唇焦黑，面部及手背有蜘蛛痣數枚，腹部膨隆，腹圍105cm。舌質紫紅苔白少津，脈沉細而弱。中醫診斷為臌脹。辨證為脾腎陽虛，寒濕內阻，氣滯血瘀。治以疏肝健脾，活血化瘀，溫腎利濕。藥用茯苓20g，桂枝20g，白術20g，澤瀉20g，豬苓20g，山茱萸15g，山藥15g，鱉甲20g，砂仁9g，黨參12g，茵陳15g，大腹皮9g。水煎兩遍，分兩次溫服。另用三七粉6g，分2次沖服。服藥9劑，惡寒身冷已除，腹脹減，小便增多。大便還稀，右脅尚痛，食欲、睡眠仍差。舌苔薄白，脈沉細弱。藥用炒酸棗仁30g，澤瀉15g，白術15g，茯苓15g，豬苓15g，大腹皮15g，山茱萸10g，山藥10g，枳殼10g，黃芪15g，雞內金15，鱉甲15g（先煎），巴戟天6g，茵陳15g，赤小豆9g，大棗3枚，西洋參3g，三七粉4g（分2次沖服）。生姜湯調服。服藥6劑，食欲增加，腹脹減輕，小便量多，睡眠可，大便日3次，稍稀，仍有少量腹水，舌苔薄白，脈沉細弱。原方去茵陳，加青皮9g、冬瓜皮15g、茯苓皮12g、海藻12g，水煎服，煎服法同前。服藥11劑，尿量每天2500～2800mL。原方加白芍9g、厚樸6g、黃豆餅12g，繼服。服20劑，食欲正常，右脅已不痛，大便稍稀，小便每日2000～3000mL，腹水全消，腹圍77cm。

按：嗜酒過度，損傷脾腎；并因情志郁結，怒氣傷肝，肝氣橫逆，克伐脾土，肝脾受病既久，必累及腎臟，腎陽不足無以溫養脾土，腎陰虧虛，肝木不得滋榮，而使肝脾益憊，木土不和，肝、脾、腎三臟受病，導致氣、血，水等運行失調，瘀積于腹內，以致腹部日漸脹大而成臌脹［2］。尿少、腹脹，脈沉為濕邪困脾，三焦氣化不利，予五苓散加大腹皮、枳殼、健脾利濕，行水除滿；鞏膜輕度黃染，為濕熱阻止肝膽氣機，膽汁疏泄外溢所致，加茵陳清熱利濕退黃。身體消瘦，面色枯黃而黯，口唇焦黑，面部及手背有蜘蛛痣數枚，身體消瘦，面色枯黃而黯，舌質紫紅，苔白少津，脈沉細而弱為陰津虧虛，用鱉甲、三七活血滋陰。不欲飲食，胸脅脹悶，微痛為肝郁氣滯，大棗、西洋參、山茱萸、山藥、雞內金、枳殼培補中焦、疏肝行氣助化氣行水。大便稀溏，經常失眠、多夢，脈沉細而弱為腎陽虛，用巴戟天溫腎陽。表證未解，用赤小豆利水兼解郁除煩，酸棗仁安神滋肝腎陰。隨病情好轉，熱去黃退，去茵陳加青皮、冬瓜皮、茯苓皮、海藻助利水之功。繼加白芍、厚樸、黃豆餅柔肝行氣，漸至病情控制。

［1］ Sung JJ，Tsoi KK，Wong VW，et al.Metaanalysis：treat-［37］ment of hepatitis B infection reduces risk of hepatocellular carcinoma［J］.Aliment Phamacol Ther，2008，28（9）：1067-1077.

［2］ 張文選.葉天士用經方［M］.北京：人民衛生出版社，2012：460.

R249.7

B

1004-2814（2014）12-1152-01

2014-07-18