高穎教授治療眩暈驗(yàn)案舉隅

王羽儂 指導(dǎo)：高 穎

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029）

高穎教授治療眩暈驗(yàn)案舉隅

王羽儂 指導(dǎo)：高 穎

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029）

高穎教授從事中醫(yī)臨床工作多年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，針對(duì)眩暈的不同病因進(jìn)行治療，療效頗佳。本文記錄四則驗(yàn)案，并逐一分析了高教授的診療思路及用藥特點(diǎn)。

＠高穎；眩暈；臨床經(jīng)驗(yàn)

眩暈是一種自身或外界物體的運(yùn)動(dòng)性幻覺，是對(duì)自身的空間位象覺和平衡覺的自我體會(huì)錯(cuò)誤。主要表現(xiàn)為患者主觀感覺自身或外界物體呈旋轉(zhuǎn)感或升降、傾斜、直線運(yùn)動(dòng)、頭重腳輕等，常伴隨有惡心、嘔吐、站立和行走困難［1］。常見的證型有肝腎陰虛、痰濁中阻、脾虛濕阻、風(fēng)熱上擾、瘀血阻竅，可分別施以滋腎養(yǎng)肝、化痰通絡(luò)、健脾養(yǎng)血、平肝潛陽、活血祛瘀等治法［2-5］。

高穎教授畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)專業(yè)，師從董建華、王永炎院士，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)方法診治腦血管病、失眠、頭痛頭暈、多發(fā)性硬化、周圍神經(jīng)病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、抑郁癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。筆者有幸隨師跟診，現(xiàn)將導(dǎo)師治療眩暈的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肝腎陰虛證

臨床表現(xiàn)多為眩暈耳鳴持續(xù)發(fā)作，伴有兩目干澀、腰酸膝軟、口燥咽干、五心煩熱，舌暗紅少苔、脈細(xì)數(shù)［6］。高教授多運(yùn)用六味地黃丸加減以滋陰補(bǔ)腎，活血通絡(luò)。陰虛血熱者，加二至丸以養(yǎng)陰益腎、涼血止血；陰虛陽亢者，加磁石以平肝潛陽；脾虛不運(yùn)，納差腹脹者，加白術(shù)、陳皮等以防氣滯礙脾。

典型病例：某，女，75歲。于2013年3月19日就診。患者1個(gè)月前無明顯誘因突然出現(xiàn)頭暈、耳鳴，活動(dòng)后加重，偶有天旋地轉(zhuǎn)感。服用眩暈寧效果不佳。腰酸腿軟、口咽干燥、雙目干澀。既往高血壓病病史13年，甲狀腺切除術(shù)9個(gè)月。納眠可，大便調(diào)，偶有尿頻。舌暗紅苔薄白、脈弦細(xì)數(shù)。

處方：熟地黃20 g、山茱萸10 g、澤瀉10 g、茯苓14 g、丹參20 g、女貞子10 g、枸杞子10 g、當(dāng)歸20 g、白芍15 g、蒼術(shù)10 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、靈磁石（先下）10 g、葛根15 g、荷梗10 g。7劑，水煎服，1劑/d。7劑后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，原方加減繼服14劑后痊愈。

按語：腦為髓之海，腎陰虧損，腎精不能上充腦海，則頭暈?zāi)垦＃械教煨剞D(zhuǎn)；腎開竅于耳，腎陰不足，精不上承，故耳鳴；肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)致眩暈欲仆；舌暗紅、脈弦細(xì)數(shù)均為肝腎陰虛、虛火上炎之征象。

根據(jù)《醫(yī)方考》中吳琨：“腎虛不能制火者，此方主之。腎非獨(dú)水也，命門之火并焉”，選用六味地黃丸加減方滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰清熱。其中，熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓；山茱萸、女貞子、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，取肝腎同源之意；澤瀉入腎，宣泄腎濁，且防熟地黃滋膩；茯苓、蒼術(shù)入脾，淡滲利濕；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血斂陰；石菖蒲、遠(yuǎn)志、磁石潛鎮(zhèn)安降；葛根、荷梗使諸藥上行以送達(dá)頭面。諸藥相合，肝腎并補(bǔ)，補(bǔ)中有瀉使補(bǔ)而不滯，相反相成。

2 脾虛濕困證

臨床表現(xiàn)多為頭暈動(dòng)則加劇，遇勞則發(fā)。伴有神疲乏力、胸悶氣短、心悸少寐，舌淡胖苔厚膩、脈細(xì)滑［7］。高教授運(yùn)用藿香正氣散加減，芳香化濕、理氣和中。內(nèi)濕化熱，舌苔兼黃者，加黃連、梔子；氣滯脘腹脹滿者，加佛手、香櫞或木香、沉香；兼飲食停滯者，去甘草、大棗加神曲、炒麥芽消食化滯；睡眠不實(shí)者，加珍珠粉。

典型病例：某，女，68歲。于2013年4月17日就診。患者7年來反復(fù)頭暈、頭昏沉。視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐。MRI示多發(fā)性腔梗。2012年11月9日起發(fā)作一過性暈厥，意識(shí)喪失10余秒，而后自行蘇醒，醒后頭痛、汗出。發(fā)作3～4次/d。于哈醫(yī)大二院考慮為后循環(huán)缺血，住院治療后病情好轉(zhuǎn)，暈厥癥狀消失，但仍有頭暈，伴有耳鳴。左側(cè)肢體力弱，行走踩棉花感。失眠，入睡困難，睡眠不實(shí)，易醒。服用艾司唑侖無明顯改善。情緒低落，二便無力，大便時(shí)干時(shí)稀。舌胖大苔黃厚膩、脈細(xì)滑。

處方：藿香10 g、佩蘭10 g、蒼術(shù)15 g、厚樸6 g、陳皮10 g、清半夏10 g、黃連6 g、吳茱萸3 g、海螵蛸10 g、佛手10 g、香櫞10 g、荷梗10 g、川芎10 g、白豆蔻10 g、炒麥芽15 g、珍珠粉（分沖）0.6 g。14劑，水煎服，1劑/d。服藥半月后，諸癥好轉(zhuǎn)。

按語：脾虛濕困，運(yùn)化失司，清陽不升，則頭暈頭昏沉、耳鳴；濕邪阻于中焦，胃失和降，則惡心嘔吐；濕注機(jī)體，則倦怠乏力；脾氣虧虛不能溫養(yǎng)機(jī)體，固攝無力，故二便無力，大便時(shí)干時(shí)稀。舌胖大苔黃厚膩、脈細(xì)滑，均為脾虛濕困之象。

本方源自《和劑局方》，原為治療霍亂吐瀉的常用方劑。方中藿香、佩蘭芳香化濕、理氣和中、辟穢止嘔；蒼術(shù)、厚樸行氣燥濕除滿；陳皮、清半夏理氣燥濕降逆止嘔；黃連配伍吳茱萸，辛開苦降，則可瀉痞熱，使熱從下達(dá)；佛手、香櫞、川芎理氣消滯化濕；白豆蔻燥濕健脾；海螵蛸、炒麥芽收斂固澀；珍珠粉清涼安神。諸藥合奏，解表與疏里同施，升清與降濁互用；標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，濕濁得化，氣機(jī)調(diào)暢，諸癥自除。

3 肝陽上擾證

臨床表現(xiàn)多為眩暈耳鳴、頭脹痛、視物旋轉(zhuǎn)。多伴高血壓，失眠多夢(mèng)，舌紅、苔薄黃、脈弦細(xì)數(shù)。高教授多運(yùn)用天麻鉤藤飲平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)。肝陽上亢而頭暈頭痛且失眠者，加珍珠母、石菖蒲、遠(yuǎn)志；兼胃腸燥熱而大便干結(jié)者，加澤瀉；熱象偏勝者，加丹參、赤芍清熱涼血。

典型病例：某，男，25歲。于2013年4月2日就診。患者頭暈間斷發(fā)作1個(gè)月，頭昏沉，雙足跟疼痛。2013年3月10日頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死灶。既往高血壓、糖尿病病史10年余，血壓控制不佳。服代文1粒/次，1次/d，170/90 mmHg。血糖亦控制不佳，服用拜糖平，空腹血糖9.3 mmol/L，餐后血糖11.5 mmol/L。夜尿頻，每夜2～3次。大便偏干，睡眠不實(shí)，舌紅苔薄黃、脈弦細(xì)。

處方：天麻10 g、鉤藤10 g、石決明（先下）30 g、黃芩10 g、炒梔子10 g、澤瀉10 g、川牛膝10 g、車前草10 g、桑寄生10 g、丹參20 g、赤芍10 g、地龍10 g、烏藥10 g、萆薢15 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g。7劑，水煎服，1劑/d。7劑后癥狀有所好轉(zhuǎn)，經(jīng)本方加減又服7劑后癥狀明顯減輕。

按語：本證因腎陰不足，水不涵木，陰不制陽，故肝陽上亢化風(fēng)，上擾頭面引起頭暈頭昏沉；肝陽有余，化熱上擾心神故睡眠不佳；熱灼下焦故夜尿頻、大便干，舌紅苔黃、脈弦細(xì)均為肝腎陰虛、肝陽偏亢之征象。

根據(jù)胡光慈《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》中：“若以現(xiàn)代之高血壓頭痛而論……故有鎮(zhèn)靜精神、降壓緩?fù)粗Α保?dāng)用天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、地龍均入肝經(jīng)，平肝熄風(fēng)，且天麻有定眩暈之長(zhǎng)；石決明清肝明目；黃芩、梔子清熱瀉火除煩，阻礙肝經(jīng)之熱上擾神明；川牛膝引血下行，助諸藥平肝熄風(fēng)；澤瀉、車前草淡滲利濕；丹參、赤芍清熱活血利水，合“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之法；烏藥、萆薢利濕，分清化濁；石菖蒲、遠(yuǎn)志交通心腎，鎮(zhèn)靜安神。平肝熄風(fēng)與清降肝熱并用，且有多為降壓藥物，為治療高血壓頭暈肝風(fēng)上擾之良方。

4 痰濕中阻證

臨床表現(xiàn)多見眩暈時(shí)作、視物旋轉(zhuǎn)、頭痛如裹。多伴困倦乏力、脘腹痞滿，舌淡胖苔白膩，脈濡滑［8-9］。高教授多用半夏白術(shù)天麻湯加減治療，奏熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)之效。風(fēng)痰較甚者加膽南星、僵蠶；痰濁眠差加菖蒲、遠(yuǎn)志；項(xiàng)背強(qiáng)痛加葛根、姜黃；瘀血加丹參、郁金；舌苔厚膩加藿香、佩蘭；肝陽上亢加石決明、地龍；耳鳴重加磁石。

典型病例：某，女，66歲。于2013年6月18日就診。患者頭暈頭痛發(fā)作半年余。既往腔梗病史，近半年時(shí)有頭暈、頭昏沉、頭痛、視物恍惚，后枕部為主，顛頂部麻木。血壓不高。2013年6月17日雙下肢動(dòng)脈B超示雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化；2011年8月25日頸動(dòng)脈B超示雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成。困倦，但入睡困難。大便2 d 1行，質(zhì)可。舌淡胖苔白膩、脈沉細(xì)滑。

處方：法半夏10 g、生白術(shù)15 g、天麻10 g、膽南星6 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、川芎10 g、白芷10 g、炒蔓荊子10 g、地龍10 g、荷葉10 g、炒麥芽15 g、升麻6 g、綿萆薢15 g、益智仁15 g、威靈仙15 g。7劑，水煎服，1劑/d。服藥后見效，繼服14劑，諸癥明顯減輕。

按語：根據(jù)患者頭暈頭痛以后枕部為主和B超檢查結(jié)果，本病為頸性眩暈。多因素體脾失健運(yùn)生痰，復(fù)以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致。痰濁上蒙清竅，風(fēng)痰上擾，故眩暈、頭痛、視物不清；痰氣交阻，濁陰不降，上擾心神，故入睡困難；脾氣虛弱故困倦、大便次數(shù)少。舌淡胖苔白膩脈沉細(xì)滑均為痰濁上擾之象。

根據(jù)《醫(yī)學(xué)心悟》程鐘齡：“有濕痰壅遏者，書云，頭暈眼花，非天麻、半夏不除是也”，應(yīng)選用半夏白術(shù)天麻湯治之。方中用法半夏燥濕化痰，降逆止嘔；以天麻化痰熄風(fēng)而止頭暈，二藥合用，為風(fēng)痰眩暈頭痛之要藥。白術(shù)守而不走，健脾燥濕，化痰降濁，與諸藥配伍，祛風(fēng)止眩，升清降濁之功益佳。膽南星、地龍清熱化痰，熄風(fēng)定驚；川芎理氣化痰，活血祛瘀；石菖蒲、郁金兩藥相合，既化濕豁痰，又清心開竅；蔓荊子、荷葉疏風(fēng)化痰通絡(luò)；升麻、益智仁升陽舉氣，使諸藥上行于頭面；威靈仙、萆薢利濕除痹。諸藥為伍，使風(fēng)熄痰消，眩暈自愈。

［1］Kaski D，Bronstein AM.Epley and beyond：an update on treating positional vertigo［J］.Pract Neurol，2014，14（4）：210-221.

［2］陳達(dá)祥，梁慶華.頸椎手法推拿結(jié)合針灸治療頸性眩暈的臨床研究［J］.世界中醫(yī)藥，2013，8（5）：549-551.

［3］王石，鹿青，佟穎.整脊手法治療131例頸性眩暈療效分析及對(duì)眩暈性疾病的再認(rèn)識(shí)［J］.世界中醫(yī)藥，2013，8（5）：551-554.

［4］趙青春，袁兵.化瘀清眩湯治療眩暈經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.國(guó)醫(yī)論壇，2014，29（1）：31.

［5］李美林.中醫(yī)眩暈的分型辨證治療［J］.醫(yī)藥前沿，2013（29）：356-357.

［6］張文靜.滋陰定眩湯治療肝腎陰虛型眩暈46例臨床觀察［J］.上海醫(yī)藥，2013，34（6）：40-41.

［7］樊建平，張子明，徐因.從脾胃論治眩暈［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（9）：128-129.

［8］馬景和.從痰論治眩暈體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2014，23（5）：992-993.

［9］李菡，劉煜.半夏白術(shù)天麻湯加減聯(lián)合眩暈寧片治療后循環(huán)缺血性眩暈42例［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2013，48（7）：96.

（2014-03-11收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Cases of Vertigo Treated by Professor Gao Ying

Wang Yunong，Gao Ying
（Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Professor.Gao Ying has been engaged in the clinical work of traditional Chinesemedicine formany years，and she has rich clinical experiences，especially in the treatment of vertigo according to different etiology，which has good clinical effects.This article introduces four cases treated by Prof.Gao Ying，analyzes the approaches to the diagnosis and the characteristics of formulas of Prof.Gao Ying.

＠Gao Ying；Vertigo；Clinical experiences

R255.3；R249

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.09.027