α－氰基丙烯酸正丁酯與免縫膠帶閉合皮膚切口的效果及安全性比較

文輝清，劉衍民，時(shí) 鑫，沈 磊

α－氰基丙烯酸酯類黏合劑是由化學(xué)合成的無(wú)色液體，遇到微量的陰離子就會(huì)由其單體快速聚合、形成無(wú)色膠樣薄膜的聚合體，產(chǎn)生黏結(jié)作用。可以用作閉合皮膚傷口、促進(jìn)創(chuàng)面止血、封堵漏口、栓塞血管等用途，但是由于它在體內(nèi)形成的聚合體分解產(chǎn)物對(duì)組織有炎性刺激，因此至今仍然只被批準(zhǔn)應(yīng)用于體表［1］。可以取代大部分的皮膚縫合，具有使用方便、黏結(jié)力強(qiáng)、生物相容性高的優(yōu)點(diǎn)，還有一定抗菌作用和防水作用，可以保護(hù)傷口，不需要更換敷料、拆線或拆釘，沒(méi)有針刺損傷危險(xiǎn)、沒(méi)有針孔或釘孔后的瘢痕。在國(guó)外文獻(xiàn)中，有將這種閉合皮膚傷口或切口的方法與三種其他方法（縫合、釘合、膠帶）進(jìn)行綜合比較的研究，認(rèn)為在切口裂開(kāi)、切口感染、愈合后外觀方面具有優(yōu)勢(shì)［2］。在國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中，較多的是應(yīng)用報(bào)道，沒(méi)有查到專門與免縫膠帶閉合皮膚切口進(jìn)行比較的研究［1］。因此，筆者采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)前瞻研究，以評(píng)價(jià)α－氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用黏合劑與免縫膠帶閉合手術(shù)皮膚切口的有效性與安全性。

1 資料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)采用平行對(duì)照、隨機(jī)分組、非盲、單中心臨床研究的方法。計(jì)劃試驗(yàn)組入選31例受試者，對(duì)照組為30例。住院或門診患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 普通外科手術(shù)患者，Ⅰ、Ⅱ類切口，切口長(zhǎng)度不小于10 mm，需要縫合。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～60歲，男女不限；②手術(shù)切口為Ⅰ、Ⅱ類切口；③患者簽名同意使用α－氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用黏合劑。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)部位感染或手術(shù)嚴(yán)重污染；②切口周圍有皮膚疾病；③惡性腫瘤患者的皮膚切口。

1.5 脫落患者標(biāo)準(zhǔn) ①出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件；②試驗(yàn)過(guò)程中，患者原切口處需要再次手術(shù)者；③各種原因的中途破盲患者；④無(wú)論何種原因，患者不愿意或不可能繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，向主管醫(yī)師要求退出試驗(yàn)要求而中止試驗(yàn)者；⑤受試者雖未明確提出退出試驗(yàn)，但不再接受觀察而失訪者。

1.6 剔除患者標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重違反納入標(biāo)準(zhǔn)或排除標(biāo)準(zhǔn)者；②隨機(jī)化后未曾用藥者；③隨機(jī)化后即自動(dòng)脫落失訪，無(wú)療后訪視記錄者；④其他。

1.7 材料 α－氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用黏合劑，廣東龍心醫(yī)療器械有限公司20090318產(chǎn)，批號(hào)100520， 規(guī)格：QZY－0.5。 免縫膠帶， 規(guī)格 12 mm×100 mm，美國(guó)3M醫(yī)療產(chǎn)品事業(yè)部，2008－07 BD。

1.8 使用方法 對(duì)手術(shù)切口先用4－0可吸收線縫合皮下脂肪組織層。對(duì)照組患者使用免縫膠帶而試驗(yàn)組使用α－氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用黏合劑閉合皮膚切口。具體方法是：將切口處的液體清理干凈后，打開(kāi)黏合劑的瓶蓋，插上專門設(shè)計(jì)的“鴨嘴”接頭。用鑷子或手指使切口兩側(cè)皮膚大約1～3 cm的一段對(duì)合整齊并保持不動(dòng)，再次用干紗布蘸去該處的液體，然后對(duì)準(zhǔn)切口擠出1～2滴黏合劑到皮膚表面，順著切口長(zhǎng)軸用瓶嘴輕輕拖帶黏合劑，使得黏合劑膠液盡量均勻地流淌到切口兩側(cè)皮膚表面大約5 mm寬度范圍，注意不讓膠液進(jìn)入切口內(nèi)。維持不動(dòng)大約5～10 s后，膠液變成白色膠膜，慢慢松開(kāi)鑷子或手指，觀察涂抹后膠膜形成及切口線的閉合情況，對(duì)黏合差、有裂開(kāi)的，可進(jìn)行第二到三層的補(bǔ)膠涂抹。當(dāng)黏合劑過(guò)多或者遇到明顯的體液，形成了較厚的甲殼樣結(jié)構(gòu)，可以用紗布擦去甲殼樣結(jié)構(gòu)、或用鑷子去除膠膜結(jié)節(jié)，然后重新對(duì)合、滴黏合劑。逐步重復(fù)，直到完成整段切口的閉合。最后用紗布覆蓋。分別于術(shù)后第 1、3、5、7、9、14 天觀察 1 次，評(píng)價(jià)切口的黏合效果、炎癥、愈合情況。

1.9 觀測(cè)指標(biāo)及觀測(cè)時(shí)點(diǎn) ①人口學(xué)資料，包括性別、年齡、民族、身高、體重等；②療效性指標(biāo)有切口愈合級(jí)別：按臨床標(biāo)準(zhǔn)分甲級(jí)、乙級(jí)和丙級(jí)愈合；③安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)：包括可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀，如切口裂開(kāi)、切口感染、切口炎癥反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)；④診斷性指標(biāo)：手術(shù)切口炎癥反應(yīng)程度評(píng)價(jià)，觀察紅、腫、熱、滲液、疼痛五個(gè)指標(biāo)；紅、腫、熱、滲液按照無(wú)、輕、中、重分別記錄 0、1、2、3 分。

采用數(shù)字疼痛評(píng)分法 （numerical pain rating scale，NPRS）對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估。即采用一條長(zhǎng)約 10 cm的標(biāo)志紙張，兩端分別從“0”到“10”標(biāo)有10個(gè)數(shù)字，“0”表示無(wú)痛，“10”代表難以忍受的最劇烈的疼痛。使用時(shí)讓受試者自己標(biāo)出能代表本次疼痛程度的相應(yīng)分值來(lái)評(píng)價(jià)疼痛程度［3］。

實(shí)驗(yàn)室安全性指標(biāo)，在基線點(diǎn)、試驗(yàn)終點(diǎn)檢查，有異常者隨訪至正常。

1.10 不良事件觀察 對(duì)不良反應(yīng)判斷按肯定有關(guān)、可能有關(guān)、無(wú)法判定、可能無(wú)關(guān)、肯定無(wú)關(guān)五級(jí)，前3項(xiàng)視為藥物的不良反應(yīng)。

1.11 療效判定 手術(shù)后在頭頸部以5 d、胸腹部以7 d、四肢以12 d為時(shí)間點(diǎn)，按照臨床對(duì)無(wú)菌手術(shù)切口的甲乙丙三個(gè)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)切口愈合級(jí)別。

1.12 統(tǒng)計(jì)分析方法 ①對(duì)定量數(shù)據(jù)，兩組組間比較分析，先對(duì)變量分布進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)；服從正態(tài)分布時(shí)，用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法；②對(duì)定性數(shù)據(jù)，χ2檢驗(yàn)或用CMH檢驗(yàn)，全部假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，取 α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者情況 自2009年10月—2009年12月，按照標(biāo)準(zhǔn)，普通外科Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)患者簽署知情同意書入組61例。對(duì)照組30例。試驗(yàn)組入組31例受試者，其中剔除1例（術(shù)后病理報(bào)告為癌，不符合入組要求）。沒(méi)有脫落患者。

2.2 可比性分析 對(duì)照組與試驗(yàn)組在性別構(gòu)成、體重、生命體征方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.022）。

2.3 療效分析 對(duì)兩組切口愈合情況比較切口愈合級(jí)別。切口長(zhǎng)度對(duì)照組與試驗(yàn)組間有差別，切口長(zhǎng)度在試驗(yàn)組是（27.23±16.88） cm、在對(duì)照組是（21.57±19.34） cm（t＝－1.209），但是這種差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.231）。兩組的切口愈合等級(jí)全部為甲級(jí)。

2.4 安全性分析 本次試驗(yàn)（試驗(yàn)組31例，對(duì)照組30例）沒(méi)有發(fā)生不良事件。對(duì)照組有3例，不良事件發(fā)生率為2.63%。切口炎癥的紅、腫、熱、滲液、疼痛五個(gè)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1、3、5、7及14 d都沒(méi)有發(fā)熱癥狀。另外，對(duì)照組用免縫膠帶對(duì)合皮膚切口者有5例在次日出現(xiàn)切口附近表皮水泡，4～6 d 好轉(zhuǎn)。

3 討 論

在適當(dāng)情況下，使用α－氰基丙烯酸烷基酯類醫(yī)用黏合劑閉合手術(shù)皮膚切口比絲線縫合、釘合、膠帶等方法具有一些優(yōu)勢(shì)。它在術(shù)后5～10 d就逐步自動(dòng)脫落，無(wú)需更換敷料，還能抑制多種細(xì)菌、減少切口感染，可以耐受短暫的濕水、對(duì)切口有保護(hù)作用［4，5］。這種保護(hù)作用在胸骨入路手術(shù)前使用，可以減少手術(shù)部位感染，縮短住院時(shí)間［6］。但是筆者本文試驗(yàn)結(jié)果沒(méi)有提示這種黏合劑減少切口感染的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)闃颖玖枯^小，沒(méi)有遇到切口感染。

試驗(yàn)組與對(duì)照組之間，除了年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)及心率、血壓、脈搏等指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明具有可比性。即使試驗(yàn)組的年齡較大，但是兩組切口都是甲級(jí)愈合，組間的愈合級(jí)別、愈合時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明氰基丙烯酸正丁酯與免縫膠帶閉合手術(shù)皮膚切口同樣有效。

安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)包括切口裂開(kāi)、切口感染、切口炎癥反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)以及手后切口的紅、腫、熱、滲液、疼痛，所有這些在兩組之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明這兩種方法閉合皮膚切口都是安全的。

這種黏合劑以α－氰基丙烯酸正丁酯為主要成分，還含有10多種改性成分，黏稠度適中，加上專門設(shè)計(jì)的“鴨嘴”接頭，便于涂抹。熟練使用后，與免縫膠帶閉合切口同樣方便、快捷。不過(guò)使用免縫膠帶閉合切口后，有在切口鄰近皮膚引起發(fā)紅及水泡的不良現(xiàn)象，需要4～6 d才能好轉(zhuǎn)。這與使用免縫膠帶時(shí)擔(dān)心拉力不夠，牽拉過(guò)度有關(guān)，或是局部皮膚過(guò)敏反應(yīng)。而在使用黏合劑組沒(méi)有這種不良現(xiàn)象發(fā)生，表明黏合劑耐受性更好。

使用這種黏合劑閉合皮膚切口的好處是愈合后的外觀更好，術(shù)后護(hù)理更簡(jiǎn)單，主要是避免被撕脫、被液體長(zhǎng)時(shí)間浸泡。由于這種膠液在切口表面形成膠樣膜，覆蓋并保護(hù)切口，術(shù)后可以不使用紗布敷料，這對(duì)頭面部切口尤其方便。

雖然其使用方法比縫合及釘合簡(jiǎn)單，但是仍然要注意。要求切口張力適當(dāng)、無(wú)可見(jiàn)積液、無(wú)錯(cuò)位裂開(kāi)。先使皮膚切口對(duì)合整齊，并盡量蘸干，要求 “對(duì)合齊”、“表面干”，“皮膚松”、維持“時(shí)間夠”，滴膠、涂抹后保持足夠的時(shí)間（不少于5 s、必要時(shí)到20 s），不能太 “快”、太多［7］。

尤其是對(duì)于切口張力較高的，在使用黏合劑時(shí)，用鑷子或手指能夠良好地維持切口對(duì)接并容易保持切口的平整對(duì)合，用足夠的黏合劑并等待時(shí)間到達(dá)20 s后，松開(kāi)后，觀察片刻，當(dāng)時(shí)沒(méi)有裂開(kāi)，就表明張力在可以接受的范圍。對(duì)于關(guān)節(jié)部位，有必要采用妥當(dāng)?shù)陌椒ńo制動(dòng)保護(hù)及減輕張力，否則還是采用絲線縫合或釘合才能減少切口裂開(kāi)的發(fā)生率。另外，如果用量過(guò)多，局部積聚，會(huì)對(duì)局部皮膚有爍熱刺激感，并形成較大硬痂殼，妨礙術(shù)后護(hù)理，甚至容易被不慎撕裂、撕開(kāi)切口。

由于樣本量較少，切口部位也比較分散，實(shí)際入選患者的切口長(zhǎng)度比較短，試驗(yàn)組（27.23±16.88）mm，對(duì)照組（21.57±19.34） mm，隨訪時(shí)間較短，對(duì)于 α－氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用黏合劑在廣泛、復(fù)雜情況下的應(yīng)用，可參考其他文獻(xiàn)［2，8－14］，或者進(jìn)一步的大樣本臨床研究。

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