探討C反應蛋白預測急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的中轉開腹率

甘肅省蘭州市蘭州大學第二附屬醫院（730030） 馬寧 蒙錦瑩 焦作義

細菌感染存在于大約50%～80%的急性膽囊炎患者中，因此患者處于炎癥狀態。另外，患者也可能因為機械損傷和化學損傷而處于無菌性炎癥狀態。炎癥反應時的水腫滲出、粘連都可能影響手術的順利完成。因此，炎癥狀態是導致LC的失敗和中轉開腹的主要原因。本研究比較了LC手術成功的患者和LC手術后中轉開腹的患者的炎癥細胞數、血漿炎癥因子濃度，以期發現其中的相關性。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 2008年5月～2013年3月我院共完成LC手術343例。其中，男性患者134例，女性患者209例，年齡22～71歲。其中膽囊結石297例，有膽囊結石病史267例。所有患者均有右或中上腹持續疼痛，伴壓痛；墨菲斯征陽性285例；體溫超過38.5 ℃者184例；白細胞總數大于10×109/L者294例；術前B超/CT提示膽囊壁約0.4～1.0 cm，膽汁渾濁，頸部結石嵌頓191例。343例中患高血壓病51例，糖尿病58例，冠心病40例，慢性支氣管炎12例，既往腫瘤病史1例。

1.2 手術方法 患者入院后積極進行圍手術期治療，有合并癥的患者請會診，控制血壓和血糖，減少手術風險。盡早行LC手術。手術麻醉用氣管插管，常規三孔法。術中腹壓控制在12mmHg以內。對于LC手術中膽囊炎癥嚴重、張力高者，行膽囊底部穿刺減壓，再行LC。術后常規于Winslow孔放置引流管，術后48～72h拔出。術后監測生命體征、行抗感染、積極處理并發癥和合病癥等常規治療。

2 結果

2.1 手術情況 本研究343例中，成功完成LC311例，中轉開腹32例，中轉開腹率10.3%。LC手術歷時25～65分鐘，平均35分鐘，術后住院4～6天，平均3.5天，術后并發膽道殘石3例，麻痹性腸梗阻4例，膽漏 1例。中轉開腹手術歷時60～150分鐘，平均88分鐘，術后住院8～10天，平均9.5天，術后并發腹腔感染、膽道殘石各1例，肺部感染2 例，麻痹性腸梗阻1 例，膽漏 2例。并發癥經過常規治療后治愈。

無中轉開腹組平均年齡48.5±11.0歲，中轉開腹組平均年齡58.3±10.5歲，年齡差別具有統計學顯著性差異（P＜ 0.001）。中轉開腹組中女性患者34例，男性患者30例，男女患者比較無統計學顯著性差異（P= 0.22）

中轉開腹主要是因為各種原因導致的Calot三角結構不清。其中炎癥水腫24例，出血2例，粘連3例，解剖結構不清2例，膽汁漏出1例。

2.2 患者炎癥細胞及炎癥因子與中轉開腹的相關性 無中轉開腹患者與中轉開腹患者白細胞數和IL-6、CRP的比較。單變量分析顯示患者血清CRP濃度與中轉開腹密切相關（P＜0.001），而白細胞數（P=0.260）和血清IL-6（p= 0.978）與中轉開腹無相關性。Logistic 回歸分析顯示，血漿CRP 濃度是中轉開腹的獨立危險因素( OR =1.030，95% CI = 1.020～1.040，P＜0.01)。

2.3 患者各指標預測中轉開腹的效果 白細胞數和血清IL-6預測中轉開腹的效果與0.5相比無顯著性差異。血清CRP濃度對中轉開腹的預測效果有顯著性，ROC曲線下面積為0.735（P＜0.001）。

3 討論

部分急性膽囊炎患者在進行LC手術治療時，需要中轉開腹。如能提前判斷患者病情，預測中轉開腹的發生，可以縮短手術時間，減少患者負擔。50%以上的急性膽囊炎存在細菌性炎癥反應，炎癥引起的水腫、粘連不利于分清局部解剖結構，影響手術的進行，因此，要從炎癥相關因素中尋找預測中轉開腹的指標。IL-6是否中轉開腹的危險因素還有待進一步研究。本研究發現，在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術時，與無需中轉開腹的患者相比，需要中轉開腹的患者具有較高的血清CRP濃度。高濃度的CRP提示患者可能存在較為強烈的急性期反應，嚴重的炎癥反應引起的水腫、粘連可影響手術的順利進行，對患者的恢復也造成影響。血清CRP增高的患者中轉開腹幾率增高，CRP可預測急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的中轉開腹率。但血清CRP僅能解釋中轉開腹的一部分情況，其他導致中轉開腹的因素還有待研究。另外，本研究病例數不多，CRP用于中轉開腹的預測還有待大樣本的進一步驗證。